Ultraljud punktion

Ultraljudsledda punktioner är idag rutin för att få verifierat förändringar i ett stort antal organ. Genom att få ut patologisk material från en förändring kan man med 100% säkerhet verifiera en diagnos. Även datortomografi eller konventionell röntgengenomlysning kan användas vid dessa ingrepp. En kombination av teknikerna är en vanlig metod för att säkerställa en exakt punktion.
Punktion kan ske i alla ”mjuka organ” där nålbanan in mot målorganet inte hindras av ben, artärer och i viss mån tarm.
För att göra en punktion av ett organ måste man ”se” var och vad man sticker i. Nålpunktionen visualiseras oftast enkelt med ultraljudet där den utövande person hela tiden ser nålens banan in mot den misstänkta förändringen utan att riskera sticka igenom stora blodkärl, gallblåsa, diafragma, mm. Till sin hjälp använder läkaren som utför punktionen en sk. [punktions guide] (bild) som kläms fast på ultraljudstransducern. I denna nålguide finns spår som punktionsnålen följer för att gå rätt vinklad in mot en förändring oavsett hur djupt i kroppen denna förändring är lokaliserad. Punktionsnålens bana in i kroppen visas med streckade markeringar i ultraljudsbilden.

En idag stor och viktig del inom den medicinska diagnostiken är punktioner av misstänkta förändringar för att erhålla prover för cytologi, patologis diagnostik (PAD/biopsi) eller bakteriell odling för att därigenom få eller bekräfta en diagnostik.

Punktionsnål

Punktion kan dels genomföras med sk. [fin-nål] (bild) då endast mer ”flytande material”, dvs. vätska samt enstaka celler, kan sugas ut genom denna tunna (<1mm) punktionsnål för en cytologisk analys. Provet läggs på ett objektsglas (mikroskop) inför transport.
Vid grövre nålar (≥2mm) rör det sig oftast om sk. biopsi. Här får man ut ett helt stycke organisk vävnadsprov sop läggs i en burk med preparat-vätska för vidare patologisk analys (PAD).

Indikation

Cytologi

Vid oklar suspekt förändring i ett mjukt organ görs oftast en punktion (finnål, biopsi) som rutin i utredningen. De absolut vanligaste organen som punkteras med hjälp av ultraljud är lever, njure , sköldkörteln (thyroidea), lymfkörtlar och bröst.
I stort alla ultraljudsledda punktioner har samma indikation vilket är att erhålla en diagnostik av utsuget materiel från en oklar förändring i ett organ eller vävnad.

Patienter med nyupptäckt cancer med etablerad spridning av metastaser till levern, där palliativ behandling bedöms som enda återstående möjlighet, kan trots allt påbörja en cytostatikabehandling i syfte att förlänga den återstående tiden som patienten har kvar. Inför denna cytostatikabehandling måste man först verifiera typ av cancer vilket då görs med en ultraljudsledd punktion av levermetastas (cellprov).

Dränering

För att placera ett dränage [1] [2] (bilder),  kateter, mm. som avlastar ett organ (tex. njure, lever) eller tömmer en abscess (varhåla) eller cysta (vätskeblåsa), görs denna placering av dränage, etc. med hjälp av ultraljud. Detta dränage ligger då med sin ”topp” inne i det aktuella organet eller håligheten. Vätska/var leds ut via katetern till en påkopplad påse utanför kroppen.
Dränering kan göras för att avleda vätska, blod, galla eller infektiös pus (var) från gallvägarna, gallblåsan, [njure], urinblåsa, bukhåla (ascites), lungor (pleuravätska), hjärtsäcken (perikarddrän), varhåla (abscess) eller annan hålighet som behöver dräneras på sitt innehåll. Man lägger ofta dränage postoperativt för att avlasta vävnaden från vätska, galla eller blod som annars ansamlas i operationsområdet.

Dränage av njuren är en vanlig åtgärd där ett avflödeshinder för urinen i urinledaren finns. Urinen kan således inte rinna ner från njuren till urinblåsan. Avlastar man inte njuren innom någon eller någon enstaka dag en stor finns risk att njuren tar en oåterkallelig skada.
Som avlastning för njuren läggs en nefrostomi med hjälp av ultraljud som utgörs av ett dränage in i njurbäckenet så att urinen kan rinna ut ur njuren till en påkopplad påse på utsidan av kroppen.

[Thoraxdränage] (bild) läggs in i lungsäcken där det kommit in luft i lungsäcken som annars har ett vakuum och gett en sk. pneumothorax. I detta dränage lägger man ett konstant sug som då tömmer lungsäcken på luft.

Ablation

Ablation är en metod för behandling av tumör genom att bränna bort denna tumör. Med denna metod slipper patienten genomgå en större och mer riskfylld operation där man kirurgiskt går in i organet och skär bort en förändring. Denna behandlingsmetod görs vanligen på tumör i lever eller njure som är lättåtkomliga med en punktionsnål samt inte är allt för stora (≤4cm).
Ablation görs med vägledning av ultraljud, datortomografi (CT) eller en kombination av båda metoderna (fusionsteknik) där man sticker in en punktionsnål och en speciell kateter som sedan bränner bort eller åtminstone minskar storleken på en tumör.

Annan punktion

Vid i stort sett alla endovaskulära interventionen (angiografi/kärlröntgen) inleder man med att skapa en kärlaccess1Punktion och åtkomst till ett blodkärl. med hjälp av ultraljud. Med hjälp av ultraljudet får man en optimal kärlpunktion oftast vid första sticket med punktionsnålen. Man slipper punktera (sticka) blodkärlet flera gånger om man sticker i blodkärlet på ”fel ställe” vid de första försöken vilket då ökar risken för oönskad blödning från dessa felaktiga punktioner i blodkärlet. Detta är speciellt viktigt vid punktion av en pulsåder (artär) som har ett högre intravasalt blodtryck och därför blöder mer vid felaktig kärlpunktion vilket kräver en tids kompression över den felaktiga punktionen och blödning innan man kan företa en ny punktion och fortsätta med ingreppet. Ultraljudsledd punktion minskar även risken att punktionsnålen går igenom såväl framvägg som ut genom baksidan på blodkärlet vilket även det kan ge en oönskad blödning som kan vara svår att stoppa under pågående intervention (undersökning).

Lymfkörtlar ligger längs långa lymfbanor i hela kroppen. Metastaser sprids vanligen via mindre lymfkärl (lymfogen spridning) i tumörens närområdet till närliggande lymfkörtlar för att sedan spridas vidare i de stora lymfbanorna ut i kroppen. Vid lymfkörtelförändringar i halsen, armhålan samt ljumskarna är en ultraljudsledd punktion förstaval för en diagnostik då dessa körtlar är mer ytligt belägna. Vid mer djupt liggande lymfkörtlar kan en cytologisk punktion göras med hjälp av datortomografi (CT).
Vid oklar förstoring av en lymfkörtel är en ultraljudsledd punktion för en cytologisk diagnostik i de flesta fallen förstaval av metod i utredningen.

Patologi

Maligna förändringar i själva levervävnaden utgörs i många fall av metastaser. Metastaser som upptäcks i levern härrör oftast från bröstcancer eller prostatatcancer. Primär cancer i levern är mer ovanligt men utgörs i de fallen vanligen av levercarcinom (hepatocellulärt carcinom) eller cholangiocarcinom.
Flertalet tumörer kan klassificeras efter lokalisation, karakteristiskt utseende på förändringen samt om det finns en tendens till spridning (metastaser).

Lever och gallvägar

Primära levertumörer sitter ofta utanför själva levervävnaden (parenkymet) i anslutning till gallvägarna.

Klatskintumör ²Klatskintumör är av typen adenocarcinom och upptäcks oftast i ett sent skede av sjukdomen då patienten börjar få ikterus (gulfärgad hud), klåda, matleda, kitfärgad avföring, mm. Då den upptäcks så sent medför detta att den oftast ej går att bota utan man får inrikta sig på att behandla och lindra symtomen genom att avlasta gallvägarna (ERCP, PTC, mm.). är en sådan tumör med specifik lokalisation inom leverporten (hilus) där den ofta orsakar ett avflödeshinder för leverns gallgrenar från såväl höger- som vänster leverlob till den gemensamma gallgången ut från levern (perihilära gallvägar).

Patienter med känd primärtumör på något annat ställe i kroppen som dessutom visar på förändringar i levern måste tillskrivas som metastaser oavsett verifiering via punktion eller ej. Det kan förekomma samtida förändringar i levern som trots allt är benigna men dessa utgör i sig ingen ändring av åtgärder eller behandling. Förekomst av metastaser i levern påverkar bedömning och behandlingsplan för den drabbade patienten.

Tumör i gallvägarna (Klatskintumör, mfl.) kan utgöra ett hinder för gallflödet vilket då måste avlastas genom dränage eller då man inuti gallvägarna öppnar upp en förbindelse till tarmen med ett sk. stent. Gallvägshinder kan finnas inom alla gallvägarna såväl de intrahepatiska³Gallgångarna som löper inom levern till leverns två lober. som de yttre perihillära⁴Leverporten, hilus (hilum hepatis) är området där gallvägar, nerver samt diverse blodkärl löper ut från levern. gallgångarna som löper till tolvfingertarmen. Ansamlingen av galla i gallvägarna medför ofta att gallämnet bilirubin istället går ut i blodbanan som då ger patienten en gulaktig hud⁵Gallämnet bilirubin bildas normalt vid nedbrytningen av röda blodkroppar i bla. mjälten. Normalt bilirubinhalt i blodet hos såväl vuxen som barn är 4-22 μmol/l. Vid S-bilirubin äver 50 μmol/l uppkommer ikteru. (ikterus/gulsot). Det finns sjukdomar (hepatit, mm.) som ger ikterus utan att det är stopp i gallvägarna för gallan.

Beror avflödet på en gallsten som utgör hinder för gallflödet kan man avlasta gallblåsan, dit gallan samlas, med ett [externt dränage] (bild) i väntan på att stenen (konkrement) som kilats fast i gallvägen spontant avgår eller att man får ”fiska” ut detta konkrement med en håv (nätkorg) en sk. ERC via tarmen (gastroskopi). Dränaget in i gallblåsan är oftast en enkel procedur då gallblåsan är utspänd pga. den inflammation (kolecystit) som finns i gallblåsan då galla stått länge i blåsan.

PTC (perkutan transhepatisk choalngiografi) är ett mindre operativt ingrepp där man etablerar ett avflöde för en upphörd avflöde av gallan. Detta kan göras av att man lägger in ett dränage i gallvägarna som då låter gallan rinna ut till en kopplad påse utanför kroppen. Alternativt kan man placera ett sk. stent (beroende på behandlingsindikation) i den trånga delen där en tumör klämmer åt gallflödet vilket då håller gallvägen öppet för gallan som kan rinna ner till tarmen på normalt vis.
Stent lägger man oftast där patienten framöver enbart ska få en palliativ behandling då ett lagts stent är permanent och går således inte att plocka ut igen. Finns indikationer på att behandla tumören lägger man endast in ett temporärt dränage som efter färdig behandling kan tas bort igen.
Finns det ingen tidigare klassificering av en tumör i gallvägen kan man samtidigt gör ett sk. borstprov där man med en kateter borstar av lite celler från förändringen för cytologisk analys.
PTC genomförs alltid med patienten sövd (narkos).

I samband med operation av gallvägarna läggs oftast ett ”T-drän” som avlastar gallvägarna från galla samt att man genom att injicera kontrast i detta dränage kan kontrollera flödet i gallvägarna samt ev. läckage härifrån (cholangiografi).

Njurar och urinvägar

Indikation för punktion av njurarna beror på en mängd orsaker samt behov av åtgärder. Vanligast orsaken till en njurpunktion är ett avflödeshinder för urinen på något ställe längs urinledaren mellan njuren och urinblåsan.
Orsaken till avstängd urinflöde till urinblåsan är oftast en njursten som kilats fast i en avsmalnande urinledare. I samband med att en sten fastnar i urinledaren påverkas urinledarens mycket känsliga slemhinna med att svulla upp på stället för den fastkilade stenen vilket täpper till urinledaren helt där det tidigare trots en sten kanske funnits en liten passage för urinen.

Ett avflödesstopp för urinen kan även utgöras av tumörväxt i njure eller urinblåsa. Cancer i urinledarna är ovanligt. Däremot kan patienter som gått igenom strålterapi för annan cancer eller genomgått operation i eller omkring urinledare få en striktur (förträngning/ärrbildning) i urinledaren som hindrar urinen att flöda fritt ner till urinblåsan. Andra orsaker till striktur (förträngning)  i urinledare kan vara infektion.
Njurarna behöver vid avflödeshinder för urinen dräneras (avlastas) på stillastående urin i övre urinvägen (nefrostomi) för att inte ta skada. Att anlägga ett dränage in i njuren (nefrostomi) görs med hjälp av ultraljudsledd punktion då man för in en ledare (ståltråd) i njurbäckenet och därpå en kateter (dränage) som sedan leder ut urinen från njuren till en uppsamlingspåse utanför kroppen.

Vid avflödesproblem från urinblåsan kan denne punkteras genom bukväggen där man sedan lägger in en kateter (suprapubis kateter) som avleder urinen ut till en påse. Denna kan bäras som en permanent urinkateter då man bedömer att urinflödet inte kommer att fungerar den normala vägen genom urinröret under en lång tid framöver. Vid kortvarig tappning av urinen används oftast en vanlig KAD som föres genom urinröret om så går. Denna suprapubiskateter måste sedan bytas med jämna mellanrum (4-6 veckor).

• Läs mer på separat sida [Ultraljud urinvägar].

Bröst

Punktioner mot en oklar förändring i bröstet görs mestadels med finnålspunktion (0,6mm/18gauge) men kan även göras med hjälp av ultraljud eller magnetkamera (MR). Med en punktion med finnål kan aspirerar (suger) ut innehåll (celler) från förändringen för att skicka för cytologisk analys. Finnålspunktion görs även på cystor där man förutom får ut vätskan från cystan för cytologisk analys även samtidigt kan suga ut cystan och tömma den på innehåll.
Får man inte ut adekvat material från en finnålspunktion går man vidare med en grövre biopsi nål (ca. 1,2mm/18gauge). Med biopsinålen stansar man av en bit levande vävnad från den aktuella förändringen som därefter analyseras (PAD/patologisk anatomisk diagnos).

• Läs mer på separat sida för [Punktion, indikering och preparat] av bröst (mammografi).

Lymfkörtlar

Metastaser kan spridas från primärtumör till andra ställen i kroppen vilket då sker företrädesvis via lymfkärlen till regionala lymfkörtlar. Oftast följer dessa lymfstråk de stora blodkärlen i kroppen. Stora lymfbanor finns i ljumskarna, längs med aorta, längs med bukorganens artärer, i leverporten, kring mjälten samt halsen. Lymfkärlen från armarna dränerar sin lymfa till stora lymfkörtlar i armhålan.
Olika typer av cancer sprider sig ofta till specifika regionala lymfkörtlar så som cancer i urinblåsan, prostata och livmodern sprider metastaser till lymfkörtlar längs lymfbanor utefter bäckenkärlen medan metastaser från en njurcancer sprids längs lymfbanor och körtlar utefter aorta (paraortala lymfbanor). Lungcancer sprider sig via de stora lymbanorna som ligger mellan de båda lunghalvorna (mediastinum). Således är det viktigt att känna till hur de olika lymfbanorna dränerar organ och vävnad samt vart denna lymfa tar vägen dvs. var de närmaste lymfkörtlarna ligger.
Storleken på en infiltrerad lymfkörtel skiljer sig åt beroende på från vilken typ av cancer metastasen härstammar ifrån.

Malign lymfom kategoriseras som Hodgkins sjukdom och non-Hodgkins lymfom som kan diagnostiseras med en ultraljudsledd cytologisk punktion.
Hodgkins sjukdom ger oftast kraftigt förstorade lymfkörtlar när sjukdomen sitter i halsen eller bröstkorgens lymfkörtlar. Förutom de specifika lymfkörtlarna ses även stort engagemang i samt med en förstorad mjälte.
Non-Hodgkins lymfom kan bero på en mängd olika lymfomtyper där man i denna sjukdom finner de största lymfkörtlarna i buken. Non-Hodgkins kan finnas som lågmalign samt högmalign typ. Dessa två typer av lymfom kan med relativt stor säkerhet särskiljas med magnetkameran (MR) då de båda typerna visar ett karateristiskt utseende på bilderna.

Punktion för diagnostik av ”ytliga” lymfkörtlar görs oftast med ultraljud medan mer djupt liggande lymfbanor och körtlar punkteras med ledning av datortomografi (CT).

Metod

Val av undersökningsteknik beror även mycket på vilket organ det gäller och om endast prov ämnas tas eller ett kvarliggande dränage skall anläggas. mm.
Om en förändringen ska punkteras ska en noggrann prediagnostik vara gjord innan punktionen. Detta för att bla. avgöra om punktion är möjligt samt exakt var, hur, med vad punktionen ska ske samt framför allt vad behandlingen avses ge för resultat.

Förberedelser inför alla punktioner

• Vid nålpunktion eller biopsi av något bukorgan ska patienten ha fastat 4-6 timmar (kan variera mellan röntgenkliniker) innan påbörjad undersökning.
• Patienten ska även tagit vissa blodprover⁶Blödningsstatus (PK, trombocyter Hb) samt bastest (blodgruppering). vars resultat ska vara klara och godkända innan ingreppet påbörjas.
  Dessa blodprover kan variera mellan kliniker och ska meddelas av den utförande kliniken i fråga.
• Patienten som medicinerar med läkemedel som påverkar koagulationen i blodet ska ha gjort uppehåll med denna medicinering 1-5 dagar före ingreppet beroende på ingrepp.
  Information om denna medicinering ska patienten ha fått av sin egen läkare innan ändring i den egna medicineringen görs.
  Patienten bör även informera personal på röntgen inför ingreppet om dylik medicinering och ev. ändring i medicineringen.
• Patienten får innan ingreppet en venös infart (PVK) för ev. läkemedel etc. under ingreppets gång.
• Patienten brukar kunna få något lugnande och smärtstillande inför en punktion om så önskas.

Utförande punktion

Punktioner och biopsi göres liggande och tar omkring 20-30 minuter.

• Läkare kontrollerar förändringen med ultraljud och märker ut platsen för punktionen med penna innan huden tvättas.
• Huden tvättas med desinficerande sprit (klorhexidinsprit, etc.).
• Huden draperas med sterila dukar runt tänkt punktionställe.
• Om grövre nål används (biopsi) kan läkaren ge lokalbedövning innan punktionen med tex. Xylocain⁷Lokalanestesi (Lidokain) med låg toxicitet för bla. huden inför mindre operativa ingrepp då man enbart önskar en bedövning med kort varighet. Lidokain hämmar impulserna i nervbanorna i huden. .
• Nålspetsen styrs in mot och in i förändringen med hjälp av ultraljudet.
• Då nålspetsen är i förändringen sugs patologiskt (sjukligt) organiskt material ut.
• Man dra oftast ut material från flera ställen i förändringen, dvs. flera punktioner, för att vara säker på att fått med patologiska celler ut i nålen.
• Ett plåster/förband sätts över punktionstället.
• Detta patologiska material skickas sedan för analys.
• Svaret från provtagningen brukar ta ca. en vecka.
• Svaret lämnas av din läkare som remitterade dig till denna provtagning.

Utförande dränage

Dränage är en plastslang av grövre kaliber (1,8-24mm) som via en punktion läggs in i en hålighet/kavitet som avses tömmas på innehåll.
Denna procedur medför en grovnålspunktion varför det krävs mer rigorösa förberedelser samt en sjukhusbunden eftervård.

Anläggande av dränage tar 30-40 minuter.

• Avsedd dräneringsplats (kavitet, etc.) kontrolleras först med ultraljud då patologi och anatomi kan ha ändrats radikalt sedan tidigare gjord diagnostik.
• Huden där punktionen ska göras märks ut med penna som sedan tvättas med desinficerande sprit (klorhexidinsprit, etc.).
• Huden draperas med sterila dukar runt tänkt punktionställe.
• Patienten får lokalbedövning i huden med tex. Xylocain⁸Lokalanestesi (Lidokain) med låg toxicitet för bla. huden inför mindre operativa ingrepp då man enbart önskar en bedövning med kort varighet. Lidokain hämmar impulserna i nervbanorna i huden. innan punktionen görs.
• Läkaren gör ett några millimeter långt hudsnitt med skalpell så man enkelt kan föra in detta grövre dränage genom huden.
• En tunn punktionsnål styrs först in mot och in i förändringen med hjälp av ultraljudet.
• När nålspetsen ligger i kaviteten kan läkaren antingen aspirera (suga ut) lite innehåll från håligheten eller injicera kontrastmedel, om ingreppet även görs med hjälp av röntgengenomlysning, för att bekräfta att nålen ligger i avsedd kavitet.
• Efter kontroll av nålens läge förs en tunn stål-ledare genom nålens innerlumen in i kaviteten varefter nålen dras ut medan ledaren ligger kvar in i kaviteten.
• Dränaget träds på och förs in i kaviteten över ledaren som fortfarande ligger kvar i kaviteten.
• När dränaget bedöms ligga i avsedd kavitet dras tråden åt som gör en kringla av dränagets spets/ände inuti kaviteten som då hindrar dränaget att glida ut.
• Ledaren dras ut ur dränaget och en kontroll görs genom aspiration av innehåll i kaviteten eller genom att injicera kontrastmedel och genomlysa med röntgen.
• Dränaget som hänger ut från huden plåstras om och en påse som samlar upp dränerad vätska kopplas till.

Det finns sk. one-step dränage som sticks direkt in i en hålighet utan föregående punktion med tunn nål och ledare. Detta dränage är avsedd för ytlig förändring med kort avstånd genom vävnaden samt där en blödningsrisk vid punktionen anses liten. Det kan vara vid ascites (vätska) i bukhålan som ska tömmas ut där dränaget enbart ska passera igenom hud, bukfettet och bukhinnan. Vid ascites brukar buken vara rejält utspänd av vätska varför det inte brukar finnas någon risk att läkaren stöter till något annat bukorgan när den nålförsedda dränaget (one-step) förs in i bukhålan.

Ascites-dränage brukar inte vara försedd med tråd som låser kringlan i änden på dränaget varför dessa typer av dränage kan dras ut på vårdavdelning utan att behöva göra detta på röntgenavdelningen under röntgengenomlysning (dränage med trådlås).

Eftervård

Vid fin-nåls-punktion är eftervården ingen till ett par timmars sängläge på en vårdavdelning beroende punkterad organ och patientens tillstånd efter ingreppet.
Biopsi och dränage kräver något längre sängläge, fasta samt observation efteråt på en vårdavdelning pga. den ökade blödningsrisk det alltid finns efter punktion med grövre nålar.

Patienter som fått en nefrostomi (dränage i njure för avlastning av urinen) kan gå hem med detta drän efter några timmars övervakning på en vårdavdelning samt om patientens status (tillstånd) medger detta.
Patienter som fått dränage för annan indikation kan behöva vara kvar på sjukhuset tills detta dränage inte anses behövas mer och kan avlägsnas.
Dränage som fixerats i kavitet med trådbunden kringla måste vid borttagning av dränaget göra detta på röntgenavdelningen.
Dränage som patienten burit på under en längre tid kan vara ”trixiga” att avlägsna då tråden som fixerar kringlan kan ha ”grott” fast inuti dränaget. Därav behovet av röntgengenomlysning vid avlägsnande av trådbundna dränage där man visuellt ser hur dränaget beter sig när man lösgör tråden till kringlan innan dränaget försiktigt dras ut från kroppen.

En röntgenläkare gör dessa ingrepp.

• Läs mer på separat sida för [förberedelser inför ultraljudsundersökning].