Ultraljud gallvägar

Gallvägarna innefattar ”grovt räknat” levern (hepar), gallblåsan (vesica fellea), gallgångarna samt bukspottkörteln (pancreas) trots den inte har med gallproduktionen att göra utan enbart har sin utförsgång i en gallgång. Alla dessa organ ingår i matsmältningsapparaten där bukspottkörteln har två funktioner där en exokrin del tillför tarmen bukspott¹Bukspott är alkalisk (basisk) som neutraliserar den i födan medföljande syran från magsäcken. Bukspott innehåller även olika enzymer (trypsin ,kymotrypsin, amylas) som spjälkar olika ämnen i födan (kolhydrater, fett, mm.) som gör att tarmarna kan tillgodogöra sig dessa ämnen. samt endokrin funktion²Bukspottkörteln väger normalt ca. 100gram och av dessa utgör några enstaka gram den endokrina vävnad som består av 1 miljon körtlar (Langerhanska öarna). Dessa öar producerar insulin samt glucagon. (produktion av insulin).

Dessa organ undersökes oftast tillsammans vid utredningar av sjukdomar inom gallvägarna.

Indikation

Oklar plötslig akut buksmärta utan föregående traumatisk våld kräver ofta en snabb handläggning där man då kan misstänka gallvägsproblem, tarmvred, pankreatit, njursten, perforerad magsår eller tarmvägg (blindtarm), gynekologiska besvär samt aortaaneurysm. För en stabil patient utan cirkulatorisk påverkan kan man troligen utesluta brustet aortabråck vilket medför att patienten inte befinner sig i ett direkt livshotande tillstånd som då kräver omedelbar omhändertagande och operation (kirurgisk eller endovaskulär intervention).
Det stora flertalet av alla akuta bukbesvär utgörs av kolecystit³Inflammation i gallblåsan som kan vara orsakad såväl av gallstenar som utan gallstenar. Den vanligaste orsaken till kolecystit är där en gallsten täpper för utgången för gallan från gallblåsan.
Symtomen kan vara smärta under höger revbensbåge, illamående, kräkning, lätt feber, mm. Ibland kan patienten visa på en lätt gulfärgning av hud och ögonvitor.
Kolecystit kan förväxlas med hjärtinfarkt, blindtarmsinflammation, pancreatit, hepatit (leverinflammation), magsår, mm. eller appendicit⁴Inflammerad blindtarm (appendix) är relativt lätt att ställa med typiska symtom samt lokalisation för detta.
Symtomen är öm och spänd mage, gaser, feber, illamående samt en smärta som oftast börjar vid naveln för att vandra till magens högra flank.
Man bedömer att ca. 80% av alla patienter med appendicit har dessa typiska symtom.. För dessa två sjukdomar passar ultraljud bäst medan för andra indikationer passar sig datortomografi (CT) bäst. Magnetkamera (MR) är inte en metod som lämpar sig för urakuta sjukdomar och skador utan blir oftast först aktuell om vidare utredningar behövs.

Ultraljud utgör alltid första val av undersökningsmetod på en stabil patient där man med ledning av kliniska symtom kan misstänka någon form av gallvägshinder (extrahepatisk cholestas) så som kolecystit, kolangit som orsakas av gallsten i gallblåsan. En sten kan täppa till för gallblåsans gång utan att galla från levern till tarmen påverkas.

Man kan även med ultraljud tidigt diagnostisera gallvägskonkrement eller annan förändring som påverkar leverns avflöde av galla vilket då helt stoppar (stas) flödet till de övriga gallvägar samt till tarmen. Gallvägskonkrement kan även påverka bukspottkörteln där hinder för dess utgång kan orsaka tex. pankreatit. Vid totalt avflödeshinder av galla till tarmen får patienten inom kort tid en gulaktig hudton samt ögonvitor vilket är gulsot (ikterus).
Dilaterade gallvägar utgör en diagnos för gallvägshinder av något slag som kan bero på gallsten eller annan patologisk förändring (inflammation, tumör, mm).

Fynd av någon form av oklar gallvägsförändring eller vid komplikationer efter en inledande ultraljudsundersökning utreds oftast vidare med datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR).

Patologi

Lever

En vanlig indikation för undersökning av levern är misstanke på levertumör, leverabscess eller annan sjuklig förändring i leverparenkymet eller dess gallgångar.
Levern är en vanlig plats för förändringar såväl benigna, maligna tumörer som metastaser. Det passerar otroligt mycket blod (1,5lit/min.) genom leverns vävnad från olika blodkärl som filtreras från restprodukter från kroppen som då även medför en ökad risk för att patogena celler från annan tumör fastnar i detta blodrika organ.

Levern undersöks med fördel med ultraljud där man i regel enkelt kan bedöma de intrahepatiska⁵De gallvägar som ligger inuti levern. Gallgångar som löper ut från levern till gallblåsan och tarmen heter extrahepatiska gallvägar. gallgångarna, blodkärl samt i viss mån leverparenkymet⁶Leverns vävnad innanför leverkapseln vari det löper gallgångar, blodkärl, mm..

För att diagnostisera kärlrika förändringar, som tumörer oftast är, används ultraljudskontrast som likt kontrastmedel för datortomografi visualisera dessa kärlrika förändringar gentemot omgivande vävnad med mindre kärlinnehåll. Då ultraljud inte reagerar på jodkontrast, som vid en annan röntgenundersökning bromsar upp vanlig röntgenbestrålning som gör atta man ser dessa kärlförändringar, innehåller ultraljudskontrast tusentals små mikrobubblor av ”luft” (svavelhexafluorid) som är så små att de passerar genom kapillärerna i olika organ.
När ultraljudsvågen träffar organ med cirkulerande mikrobubblor blir dessa bubblor ekogeniska, dvs. de reflekterar ultraljudsvågen och skickar tillbaka vågen till sändaren som även är en mottagare som då ger en ”förstärkt kontrastbild” över detta område. Ultraljudskontrasten förstärker effekten mellan normal vävnad och sjuk vävnad där det vanligen förekommer en kraftig ökning av patologiska blodkärl i en förändring som då troligen ses med ultraljudet.

Vid oklara fynd av patologisk förändringar inom levern kompletteras oftast ultraljudsundersökningen med annan bilddiagnostik så som datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR).

Hemangiom är den vanligast förekommande benigna levertumören som endast består utan ett kärlnystan. På en enkel ultraljud ses detta hemangiom som en skugga i leverparenkymet. Tillför man ultraljudskontrast fås en karakteristisk uppladdning av hemangiomets alla små blodkärl som ställer diagnosen. Vid minsta oklarhet över fyndet på ultraljudsundersökningen kan även CT eller MR göras. Vid fortsatta oklarheter kan en nålpunktion mot förändringen göras för en cytolgiskt/PAD bedömning. Utgör förändringen trotts allt ett hemangiom fås troligen enbart blod i retur vid denna nålpunktion då ett hemangiom till stor del enbart består av små blodkärl.
Hemangiom ger inga symtom (vid normal storlek!) utan ses oftast som bifynd vid en radiologisk undersökning av annan orsak.

Cysta i levern är även det ett vanligt förekommande fynd som oftast inte ger några som helst symtom utan ses först vid en bilddiagnostisk undersökning av annan orsak. Vid ultraljudsundersökningen ses en rund tunnväggig cysta med ett klart vätskeinnehåll som inte ger någon eko tillbaka till ultraljudstransducern. Ger dessa cystor inga symtom låter man dessa bero då det alltid innebär en viss infektionsrisk vid tömning av dessa cystor. Sedan har de en tendens att fylla på sig igen inom en tid.
Cystor kan även orsakas av parasiter⁷Echinokock masken är en vanligt förekommande parasit i utvecklingsländer som även i västvärlden förekommer i tarmarna hos tamhund samt vilda djur. Hos människan passerar dessa maskar tarmslemhinnan och förs med blodet till såväl lever som lungor. Echinokock masken kan vara besvärlig att behandla då den även har en förmåga att bilda nya cystor med ny mask som härbärgera en ny mask. där echinokock masken utgör ett inte allt för sällan fynd vid ultraljudsundersökning av levern.
Med ultraljud kan man se ofta dessa echinokock cystor med en rörlig liten mask inuti.

Leverabscesser (varhåla) förekommer som enkla eller multipla varhärdar i leverparenkymet. Denna inflammation kan orsakas av alkoholism, diabetes, Mb Crohn, patologa bakterier (streptokocker, mfl.), amöba⁸Parasit relaterad infektion i levern kan orsakas av amöban entamoeba histolytica som är en vanligt förekommande parasit i utvecklingsländer som då förekommer i mage, tarm och levern. Denna amöba är oftast enkel att behandla genom antibiotika.. mm.
Dessa varhärdar sitter oftast inom höger leverlob och kan enkelt ses med ultraljud om de tillräckligt stora (1-2cm). Mindre abscesser i levern kan vara svåra att med ultraljud särskilja från tex. metastaser.
Större leverabscesser kan behandlas genom dränering av innehållet.

Fettlever (steatosis/MASLD) är en sjukdom som kan utvecklas av kronisk lever inflammation, dåligt reglerad diabetes, högt intag av sockerprodukter, övervikt, efter långvarig alkoholmissbruk, mm. Dessa faktorer av överdrivet intag av kolhydrater (socker) kan leda till att levern inte klarar att hantera dessa stora mängder fetter som då istället lagras i levern. Man räknar med att ca. 1 miljon svenskar (20-30% av befolkningen) har fettlever i någon grad. Fettlever kan i längden ombildas till skrumplever som anses som en hög riskfaktor för levercancer.
Ultraljudsbilden vid fettlever ger enbart en antydan en ökad ekotät leverparenkym men säkerställer inte diagnosen.
För att ställa en diagnos för fettlever måste utredningen kompletteras med datortomografi (CT) eller leverbiopsi då man får ut en bit vävnad för analys. Det föregår forskning för att i framtiden kunna ställa denna diagnos med enbart magnetkamera (MR).

Skrumplever (leverscirros) har ett långdraget förlopp och ses oftast som en komplikation efter föregående fettleversjukdom. Ultraljudsmässigt visar bilden på en grov och knöligt leverparenkym utan några andra expansiva förändringar. Blodkärlen i en skrumplever får en patologisk sämre blodgenomströmning som leder till ett ökat tryck i portaådern (portal hypertoni). Detta kan i sin tur leda till varicer⁹Åderbråck. i matstrupen som utgör en ökad risk för alvarliga blödningar.
Skrumplever visar oftast initialt vaga symtom där patienten enbart känner sig mer trött samt med vissa hudförändringar.
Då skrumplever generellt medför en dålig genomblödning från portaådern medför detta ofta även en splenomegali (förstorad mjälte) som kan ses med ultraljudet.

Maligna tumörer i levern utgörs oftast av metastaser från annan primärtumör någonstans i kroppen. Ultraljud kan endast konstatera en trolig malign förändring i levern. Vid dessa fynd görs alltid en kompletterande undersökning med datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR).
Det går att grovt specificera misstänkt typ av tumör beroende på hur tumören laddar upp med tillförd kontrast i blodet dvs. om tumören är kärlrik eller kärlfattig. För att klassificera typ av malign förändring krävs även en nålpunktion/biopsi för cytologisk/PAD bedömning.
Magnetkamera (MR) är den idag bästa metoden för att påvisa metastaser i mjukdelar.

Gallblåsa och gallgångarna

Gallstenar (konkrement) är mycket vanligt förekommande hos en stor del av befolkningen utan att de ger sig till känna eller ger några som helst symtom. Med andra ord dom skvalpar bara omkring i gallbåsan…
Gallsten som ger symtom utgör den vanligaste indikationen för en ultraljudsundersökning av gallblåsan. Dessa konkrement kan kilas fast och täppa till gallblåsans utförsgång (ductus cysticus) som då kan orsaka cholecystit.
Kolecystit kan även förekomma utan att det sitter ett konkrement i vägen för gallan från gallblåsan. Denna ”stenfria kolecystit” ses mestadels hos svårt sjuka patienter med lång sjukhusbunden vård. Behandlingen av en kolecystit är en laparoskopisk (titthålskirurgi) kolecystektomi (borttagning av gallblåsan).

Vid en ultraljudsundersökning av en gallblåsa med kolecystit ses en kraftigt dilaterad gallblåsa med svullna gallblåseväggar. Denna förtjockning av gallblåsans vägg kan även förekomma vid andra leversjukdomar som skrumplever och bukascites. Vid kraftigt utspänd och inflammerad gallblåsevägg kan denna brista (perforation) och infekterad gallvätska rinner då ut i fri bukhåla som då ger bukhinneinflammation¹⁰Bukhinneinflammation kommer av främmande bakterier i den fria bukhålan. Dessa bakterier kan komma från perforerad tarm, perforerade gallvägar, mm.
Vid infektionen i bukväggen drar till sig stora vätskemängder från blodbanorna samt ger ifrån sig bakteriella toxiner (gifter) till blodbanan som kan utvecklas till ”septic inflammatory response syndrome” (SIRS) som ger patienten en cirkulatorisk chock, låg syrehalt i blodet (hypoxi) och en kraftig njurpåverkan.
I förlängningen medför detta tillstånd en mycket hög risk för multiorgan-kollaps där patienten då är mycket illa ute. (peritonit) som kan utveckla sig till ett livshotande tillstånd.
Peritonit beror oftast på en tarmperforation orsakad av magsår eller tarmdivertikulit. Annan orsak kan tillskriva tumörer, trauma eller annan inflammatorisk process i bukhålan (kolecystit, mm.).

Fastnar dessa konkrement längre distalt i gemensamma gallgången (ductus choledochus) som medför att gallflödet upphör får patienten symtom i form av gulsot (ikterus). Gallämnen går då i levern ut i blodbanan som gör att patienten får gulfärgad hud och ögonvitor.

Gallblåsecancer räknas som extrahepatisk gallvägstumör. Många av dessa patienterna har även gallstenar.

Uppdateras…

Metod

Utförande

Ultraljud är en bra, enkel och smärtfri metod för att påvisa dilaterade (vidgade) gallgångar samt patologiska förändringar i levern..
Patienten ligger ner på en brits vid undersökningen. Patientens medverkan är viktig för ett bra resultat av ultraljudsundersökningen. Under undersökningen ombeds patienten att hålla andan samt vända sig mot någon sida om så behövs.
Vid ultraljudsundersökning av gallvägarna undersökes oftast levern och bukspottkörteln (pancreas) samtidigt. Detta benämns då ofta som en förkortning LGP (lever-galla-pancreas).
Är frågeställningen enbart gallvägskonkrement (gallsten)

Undersökningen tar  omkring 10-20 minuter.
Undersökningen utförs av läkare, sonograf eller specialist-sjuksköterska.

Kontrast

Ska kontrastmedel användas får patienten en infusionsnål (PVK) i någondera arm eller handrygg inför kontrastinjektionen.
Först görs en generell undersökning utan kontrastmedel med bilder som läkare/sonograf sedan jämför med bilder med kontrast injicerats till blodet.

• Läs mer på separat [sida[ för ultraljudskontrast.

Förberedelser

Inför ultraljudsundersökningar av bukorgan krävs i regel förberedelser i form av fasta 6 timmar före undersökningens start för att i första hand minska på tarmgas (luft) som ger mycket bildstörningar (artefakter).

• Läs mer på separat [sida] för förberedelser inför ultraljudsundersökning.

Anatomi och fysiologi

Gallan som bildas i levern rinner ner i gallblåsan som fungerar som en förvaringsplats tills ett födointag sker. Gallan portioneras då ut i tarmen och blandar sig med födan.

Uppdateras…