Ultraljud gallvägar

Gallvägarna innefattar ”grovt räknat” levern (hepar), gallblåsan (vesica fellea), gallgångarna samt bukspottkörteln (pancreas) trots den inte har med gallproduktionen att göra utan enbart har sin utförsgång i en gallgång. Alla dessa organ ingår i matsmältningsapparaten där bukspottkörteln har två funktioner där en exokrin del tillför tarmen bukspott.

Dessa organ undersökes oftast tillsammans vid utredningar av sjukdomar inom gallvägarna då patientens besvär kan komma från någon av dessa organ som då ofta ger liknande symtom.

Indikation

Oklar plötslig akut buksmärta utan föregående traumatisk våld kräver ofta en snabb handläggning där man då kan misstänka gallvägsproblem, tarmvred, pankreatit, njursten, perforerad magsår eller tarmvägg (blindtarm), gynekologiska besvär samt aortaaneurysm. För en stabil patient utan cirkulatorisk påverkan kan man troligen utesluta brustet aortabråck vilket medför att patienten inte befinner sig i ett direkt livshotande tillstånd vilket då kräver omedelbar omhändertagande och operation (kirurgisk eller endovaskulär intervention).
Det stora flertalet av alla akuta bukbesvär utgörs av kolecystit¹Inflammation i gallblåsan som kan vara orsakad såväl av gallstenar som utan gallstenar. Den vanligaste orsaken till kolecystit är där en gallsten täpper för utgången för gallan från gallblåsan.
Symtomen kan vara smärta under höger revbensbåge, illamående, kräkning, lätt feber, mm. Ibland kan patienten visa på en lätt gulfärgning av hud och ögonvitor.
Kolecystit kan förväxlas med hjärtinfarkt, blindtarmsinflammation, pancreatit, hepatit (leverinflammation), magsår, mm. eller appendicit²Inflammerad blindtarm (appendix) är relativt lätt att ställa med typiska symtom samt lokalisation för detta.
Symtomen är öm och spänd mage, gaser, feber, illamående samt en smärta som oftast börjar vid naveln för att vandra till magens högra flank.
Man bedömer att ca. 80% av alla patienter med appendicit har dessa typiska symtom.. För dessa två sjukdomar passar ultraljud bäst medan för andra indikationer passar sig datortomografi (CT) bäst. Magnetkamera (MR) är inte en metod som lämpar sig för urakuta sjukdomar och skador utan blir oftast först aktuell om vidare utredningar behövs.

Ultraljud är en enkel och snabb undersökningsmetod som har bra tillgänglighet på de flesta röntgenkliniker. Ultraljud är bästa metoden samt utgör alltid första val av undersökningsmetod på en stabil patient där man med ledning av kliniska symtom kan misstänka någon form av gallvägshinder (extrahepatisk cholestas) så som kolecystit, kolangit som orsakas av gallsten i gallblåsan. En sten kan täppa till för gallblåsans gång utan att galla från levern till tarmen påverkas.

Man kan med ultraljud tidigt diagnostisera mycket små gallvägskonkrement eller annan förändring som påverkar leverns avflöde av galla vilket då helt stoppar (stas) flödet till de övriga gallvägar samt till tarmen. Dilaterad gallväg ses bra med ultraljud medan en helt odilaterad gallväg kan vara svår att urskilja och identifiera.
Gallvägskonkrement kan även påverka bukspottkörteln där hinder för dess egna utgång kan orsaka tex. pankreatit. Vid totalt avflödeshinder av galla till tarmen får patienten inom kort tid en gulaktig hudton samt ögonvitor vilket är gulsot (ikterus).
Dilaterade gallvägar utgör en diagnos för gallvägshinder av något slag som kan bero på gallsten eller annan patologisk förändring (inflammation, tumör, mm). Det går ofta bra att skilja på om ett gallvägs hinder utgörs av en gallsten eller solid mjuk förändring med ultraljudet.

Med användning av ultraljudskontrast ökar möjligheten att man upptäcker samt diagnostiserar det man ser till 90-95%. Vad det sen är för något man ser med ultraljudet kan vara mer osäkert.
Fynd av någon form av oklar gallvägsförändring efter en inledande ultraljudsundersökning utreds oftast vidare med datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR).

Patologi

Lever

En vanlig indikation för undersökning av levern är misstanke på levertumör, leverabscess eller annan sjuklig förändring i leverparenkymet eller dess gallgångar. Ultraljud används som en primär diagnostisk metod för att utesluta gallstenar som orsakar de obehag patienten söker sjukvården för.

Vid trauma (våld) mot levern där man kan konstatera en ruptur av leverkapseln är CT-undersökning första val vid traumatillfället. En leverruptur där patienten är stabil som då inte har en pågående blödning ut i fri bukhålan kan ofta behandlas konservativt där man avvaktar med kirurgisk eller endovaskulär (angio) åtgärd. Den blödning som uppstått i samband med rupturen har ofta avstannat när patienten väl undersöks med CT. Dock kan man misstänka skador på andra organ om man fått en skada på levern vid en olycka eller annat trauma.
Uppföljning av en ruptur av levern kan göras med ultraljud.

Levern är en vanlig plats för förändringar såväl benigna, maligna tumörer som metastaser. Det passerar otroligt mycket blod (1,5lit/min.) genom leverns vävnad från olika blodkärl som filtreras från restprodukter från kroppen som då även medför en ökad risk för att patogena celler från annan tumör fastnar i detta blodrika organ.
De vanliga generella riskfaktorerna för de flesta sjukdomar i kroppen samt en framtida leverpatologi av något slag är alkohol, rökning samt övervikt. Även Hepatit B och C samt metaboliska sjukdomar (diabetes) utgör en ökad risk för leversjukdom.

Levern undersöks med fördel med ultraljud där man i regel enkelt kan bedöma de intrahepatiska³De gallvägar som ligger inuti levern. Gallgångar som löper ut från levern till gallblåsan och tarmen heter extrahepatiska gallvägar. gallgångarna, blodkärl samt i viss mån leverparenkymet⁴Leverns vävnad innanför leverkapseln vari det löper gallgångar, blodkärl, mm..

För att diagnostisera kärlrika förändringar, som tumörer oftast är, används ultraljudskontrast som likt kontrastmedel för datortomografi visualisera dessa kärlrika förändringar gentemot omgivande vävnad med mindre kärlinnehåll. Då ultraljud inte reagerar på jodkontrast, som vid en annan röntgenundersökning bromsar upp vanlig röntgenbestrålning som gör atta man ser dessa kärlförändringar, innehåller ultraljudskontrast tusentals små mikrobubblor av ”luft” (svavelhexafluorid) som är så små att de passerar genom kapillärerna i olika organ.
När ultraljudsvågen träffar organ med cirkulerande mikrobubblor blir dessa bubblor ekogeniska, dvs. de reflekterar ultraljudsvågen och skickar tillbaka vågen till sändaren som även är en mottagare som då ger en ”förstärkt kontrastbild” över detta område. Ultraljudskontrasten förstärker effekten mellan normal vävnad och sjuk vävnad där det vanligen förekommer en kraftig ökning av patologiska blodkärl i en förändring som då troligen ses med ultraljudet.

Vid oklara fynd av patologisk förändringar inom levern kompletteras oftast ultraljudsundersökningen med annan bilddiagnostik så som datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR).

Hemangiom är den vanligast förekommande benigna levertumören som endast består utan ett kärlnystan. På en enkel ultraljud ses detta hemangiom som ett kraftigt eko i leverparenkymet. Tillför man ultraljudskontrast fås en karakteristisk uppladdning av hemangiomets alla små blodkärl som ställer diagnosen. Vid minsta oklarhet över fyndet på ultraljudsundersökningen kan även CT eller MR göras. Vid fortsatta oklarheter kan en nålpunktion mot förändringen göras för en cytolgiskt/PAD bedömning. Utgör förändringen trotts allt ett hemangiom fås troligen enbart blod i retur vid denna nålpunktion då ett hemangiom till stor del enbart består av små blodkärl.

Hemangiom ger inga symtom (vid normal storlek!) utan ses oftast som bifynd vid en radiologisk undersökning av annan orsak.

Leverabscesser (varhåla) förekommer som enkla eller multipla varhärdar i leverparenkymet. Denna inflammation kan orsakas av alkoholism, diabetes, Mb Crohn, patologa bakterier (streptokocker, mfl.), amöba⁵Parasit relaterad infektion i levern kan orsakas av amöban entamoeba histolytica som är en vanligt förekommande parasit i utvecklingsländer som då förekommer i mage, tarm och levern. Denna amöba är oftast enkel att behandla genom antibiotika.. mm.
Dessa varhärdar sitter oftast inom höger leverlob och kan enkelt ses med ultraljud, som ger olika ekon tillbaka från cystinnehållet, om de tillräckligt stora (1-2cm). Mindre abscesser i levern kan vara svåra att med ultraljud särskilja från tex. metastaser.
Större leverabscesser kan behandlas genom dränering av innehållet samt antibiotika.

Cysta i levern är även det ett vanligt förekommande fynd som oftast inte ger några som helst symtom utan ses först vid en bilddiagnostisk undersökning av annan orsak. Vid ultraljudsundersökningen ses en rund tunnväggig cysta med ett klart vätskeinnehåll som inte ger någon eko tillbaka till ultraljudstransducern. Levercystor kan förekomma som enstaka eller multipla cystor som kan fylla upp hela levern. Ger dessa cystor inga symtom låter man dessa bero då det alltid innebär en viss infektionsrisk vid tömning av dessa cystor. Sedan har de en tendens att fylla på sig igen inom en tid.

Cystor kan även orsakas av parasiter⁶Echinokock masken är en vanligt förekommande parasit i utvecklingsländer som även i västvärlden förekommer i tarmarna hos tamhund samt vilda djur. Hos människan passerar dessa maskar tarmslemhinnan och förs med blodet till såväl lever som lungor. Echinokock masken kan vara besvärlig att behandla då den även har en förmåga att bilda nya cystor med ny mask som härbärgera en ny mask. där echinokock masken utgör ett inte allt för sällan fynd vid ultraljudsundersökning av levern. Ibland ses förkalkade cystväggar vid denna typ av cysta. Man bör ej tömma cystan genom punktion då det finns risk för en allergisk (anafylaktisk) reaktion på ev. läckande cystvätska.
Med ultraljud kan man även ofta se en rörlig liten mask inuti dessa echinokock cystor.

Fettlever (steatosis/MASLD) är en sjukdom som kan utvecklas av kronisk lever inflammation, dåligt reglerad diabetes, högt intag av sockerprodukter, övervikt, efter långvarig alkoholmissbruk, mm. Dessa faktorer av överdrivet intag av kolhydrater (socker) kan leda till att levern inte klarar att hantera dessa stora mängder fetter som då istället lagras i levern. Man räknar med att ca. 1 miljon svenskar (20-30% av befolkningen) har fettlever i någon grad. Fettlever kan i längden ombildas till skrumplever som anses som en hög riskfaktor för levercancer.
Man kan även hos vissa kvinnor i slutet av en graviditet se en ökad fettinlagring i levern som oftast inte har någon större betydelse för graviditeten. Akut fettlever hos gravid kvinna (AFLP/acute fatty liver of pregnancy) kan drabba vanligen förstföderska under 30-40’e graviditetsveckan. Vanligen har dessa patienter symtom på havandeskapsförgiftning (preeklampsi), illamående, kräkningar, övre buksmärtor, huvudvärk, mm. Får tillståndet fortgå är detta ett mycket allvarligt tillstånd för såväl moder som foster där spontana värkarbeten kan påbörjas med hög barnadödlighet som följd.
Ultraljudsbilden vid fettlever ger enbart en antydan en ökad ekotät leverparenkym men säkerställer inte diagnosen.
För att ställa en diagnos för fettlever måste utredningen kompletteras med datortomografi (CT) eller leverbiopsi då man får ut en bit vävnad för analys. Det föregår forskning för att i framtiden kunna ställa denna diagnos med enbart magnetkamera (MR).

Skrumplever (leverscirros) har ett långdraget förlopp och ses oftast som en komplikation efter föregående fettleversjukdom.
Ultraljudsmässigt visar bilden på en grov och knöligt leverparenkym utan några andra expansiva förändringar. Blodkärlen i en skrumplever får en patologisk sämre blodgenomströmning som leder till ett ökat tryck i portaådern (portal hypertoni). Detta kan i sin tur leda till varicer⁷Åderbråck. i matstrupen som utgör en ökad risk för alvarliga blödningar.
Skrumplever visar oftast initialt vaga symtom där patienten enbart känner sig mer trött samt med vissa hudförändringar. En vanlig komplikation till skrumplever är vätska i fri bukhåla (ascites) vars symtom oftast visar sig i en spänd/hård buk. Bedömer man att det är en relativt stor volym ascites kan man tappa ut denna, med ett dränage som förs in genom bukväggen, för att underlätta för patienten. För att kunna diagnostisera ascites i bukhålan med ultraljud krävs minst 400ml fri vätska i bukhålan. Hos många personer förekommer alltid en liten mängd vätska i bukhålan utan att detta är patologiskt.
Då skrumplever generellt medför en dålig genomblödning från portaådern medför detta ofta även en splenomegali (förstorad mjälte) som kan ses med ultraljudet enbart med någon bilddiagnostisk metod.

Läkemedelsinducerade leverskador är en vanlig läkemedelsbiverkning. Det vanligaste läkemedlet här utgörs av paracetamol som vid överdosering kan ge levernekroser. Vissa antibiotika (tetracykliner) kan ge levferförfettning. Läkemedelsskador i levern kan ibland bli mycket alvarliga med såväl kroniska leverskador som följd men även risk för död. Högt intag av A vitamin under en längre tid kan ge skrumplever.

Maligna tumörer i levern utgörs oftast av metastaser som spridit sig från annan primärtumör någonstans i kroppen. Vid misstänkt primärtumör i annat ställe i kroppen undersöks alltid lever och lungor då det är till dessa organ de flesta cancertyper sprider metastaser. Med ultraljud kan man urskilja levermetastaser ner till en storlek på 5mm vid användning av ultraljudskontrast.
Primär levercancer står endast för ca. 1,2% av alla de typer av primärtumörer som kan drabba en människa. En primär levercancer är vanligare hos män än hos kvinnor. Överlevnaden efter 5 år ser i stort likadan ut för såväl män (22,4%) som kvinnor (23,6%). 2023 avled ca. ca. 2600 personer av någon form av cancer där ca. 800 av dess personer avled till följd av levercancer.
Levermetastaser (”dottertumörer”) som ju är en desto vanliga tumörform i levern men som oftast enbart ger vaga symtom som dålig aptit med viktnedgång, illamående, feber, obehagskänsla i magen, mm. Gulsot (ikterus) kan vara ett symtom men som då beror på om metastasen sitter så till i levern att gallflödet ut från levern hämmas eller stoppas upp helt.

Diagnosen för levercancer ställs oftast i ett sent förlopp av sjukdomen då symtomen inledningsvis är så vaga att patienten dröjer med att söka vård. Denna ofta sena diagnos ökar således risken för att en spridning av metastaser redan skett till andra organ i kroppen.
Ultraljud kan ofta enbart konstatera att det finns en trolig malign förändring i levern men inte med säkerhet klassificera typen av tumör.

Hepatom (hepatocellulärt carinom/HCC) är den vanligaste primära tumörtypen i levern som ofta (70%) uppstår som komplikation av en skrumplever sjukdom eller annan underliggande leversjukdom. Hepatom (HCC) uppstår i levercellerna
Denna tumörtyp är svårt att verifiera enbart genom bilddiagnostik. Med ultraljud ses en skarp avgränsande förändring med olika tät ekoinnehåll oavsett ultraljudskontrast eller inte. För en diagnos av Hepatom krävs en nålpunktion för att få ut material för analys.
Varje år drabbas ca. 500 personer i Sverige av primär levercancer typ HCC där män drabbas 4 gånger så mycket som kvinnor. HCC är mycket ovanlig för 50 års ålder. HCC har en hög dödlighet.

Cholangiocarcinom är en primär tumör som man kan finna såväl inne i levern (intrahepatisk) som i gallvägarna utanför levern (extrahepatisk). Man finner ofta denna tumörtyp lokaliserad i leverhilus (hilärt kolangiocarcinom) som är området där gallvägsgrenarna från vardera leverlob löper ihop till en gemensam gallgång ner till gallblåsa och tarm. Då denna tumörtyp sitter lokaliserad i leverhilus kallas den även för Klatskintumör. Denna tumör har en tendens att helt stoppa gallflödet från levern då den samtidigt påverkar gallgrenarna från båda leverloberna som löper ihop i detta område.
Denna tumör ser på bild likadan ut som hepatom varför man inte kan skilja på dessa typer av tumörer utan nålpunktion för material.
Cholangiocarcinom upptäcks ofta först efter tumören ger gallvägsstas som i sin tur leder till förhöjda levervärden i blodet samt att patienten märkt av en viss gulfärgning (ikterus) av hud och ögonvitor vilket oftast är i ett sent skeda av sjukdomsförloppet.

Vid fynd av misstänkt cancer görs alltid en kompletterande undersökning med datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR). Magnetkamera (MR) är den idag bästa metoden för att påvisa små metastaser i olika mjukdelar så som levern. Det går att grovt specificera misstänkt typ av tumör beroende på hur tumören laddar upp med tillförd kontrast i blodet dvs. om tumören är kärlrik eller kärlfattig samt om den sitter på ett för olika tumörer specifikt ställe i kroppen. Detta oavsett metod för diagnostiken. För att med säkerhet klassificera typ av malign förändring krävs även en nålpunktion/biopsi för cytologisk/PAD bedömning.

Budd-Chiaris syndrom är en mer ovanlig sjukdom (1,4 fall/1miljon) där den venösa cirkulationen upphör på grund av avflödeshinder till nedre hålvenen (vena Cava inferior) som orsakas av tromboser (blodpropp) eller tumör. Venösa tromboser i levern kan vara orsakad av läkemedel. Dessa tromboser ses oftast enkelt med ultraljud med dopplerteknik då man även samtidigt kan diagnostisera ifall tillståndet beror på en expansiv förändring (tumör) i levern.

Wilsons sjukdom är en sällsynt genetisk sjukdom⁸Sjukdomen har en gendefekt i kromosom 13. som kan yttra sig på en mängd olika sätt varför denna diagnos är lätt att missa. Sjukdomen har som sagt genetiska orsaker och är vanligare i släkter med ingifte.
I botten ligger en oförmåga för kroppen att göra sig av med koppar som normalt sker via gallan till tarmen men som nu lagras i kroppen och leder till en kopparförgiftning. Koppar finns i föda och överstiger nästan alltid det behov kroppen har vid den dagliga intaget av kost. Denna anhopning av koppar i kroppen ger skador på lever, basala ganglier (hjärnceller) samt njurarnas reabsorptionssystem (njurtubuli).
En ultraljudsundersökning av levern kan ha utseende som vid skrumplever med en knölig leverparenkym. Skillnaden mot vanlig skrumplever är att vid Wilsons sjukdom läcker det stora mängder koppar ut via urinen istället för den normala vägen via gallan.

Gallblåsa och gallgångarna

Gallstenar (konkrement) är mycket vanligt förekommande hos en stor del av befolkningen utan att de ger sig till känna eller ger några som helst symtom. Med andra ord dom skvalpar bara omkring i gallbåsan. Gallstenarnas innehåll utgör i ca. 90% av alla fallen av kolesterol och mindre än 10% utgörs av pigmentstenar (bilirubin och kalciumsalter).
Gallsten som ger symtom utgör den vanligaste indikationen för en ultraljudsundersökning av gallblåsan. Dessa konkrement kan kilas fast och täppa till gallblåsans utförsgång (ductus cysticus) som då kan orsaka cholecystit. Fastkilade gallstenar ger ofta symtom som kraftig smärta under höger revbensbåge (arcus) som strålar ut till ryggen och höger skuldra samt illamående. Denna smärta uppträder ofta som intervallsmärta där attackerna framför allt kommer efter en måltid och kan fortgå i allt från några minuter till några timmar efter födointaget.
De flesta gallstenar är så pass små att de passerar med gallan ut till tarmen med inga eller med enbart lindriga symtom.

Gallblåsestenar i gallblåsans gallgång kan vara svåra att visualisera med ultraljud då denna gallgång generellt ligger dold bakom tolvfingertarmen som normalt innehåller gas/luft vilket ger störningar i bilderna. Även gallblåsans gång kan ge ultraljudsartefakter (bildstörning) som  kan ge falska antydningar om att dessa orsakas av gallsten.
Även sfinkter Oddi/papilla Vateri är generellt svår att framställa med ultraljud då stora blodkärl (portaådern, leverartären) ligger strax framför dessa strukturer.

Kolecystit är inflammation i gallblåsan som kan vara orsakad såväl av gallstenar som utan gallstenar. Den vanligaste orsaken till kolecystit är dock en gallsten som täpper för utgången för gallan från gallblåsan. Symtomen kan vara smärta under höger revbensbåge, illamående, kräkning, lätt feber, mm. Ibland kan patienten visa på en lätt gulfärgning av hud och ögonvitor (ikterus).
Fynd med ultraljud utgörs av dilaterad gallblåsa med en sten i gallblåsegången (ductus cysticus) och en förtjockning (ödem) av gallblåsans väggar⁹Normal tjocklek på gallblåsans vägg är <3mm.. Gallstenar kan innehålla kalk varför de även enkelt ses med annan radiologiska metod (konventionell röntgen, CT).

Kolecystit kan även förekomma utan att det sitter ett konkrement i vägen för gallan från gallblåsan. Denna ”stenfria kolecystit” ses mestadels hos svårt sjuka patienter med lång sjukhusbunden vård.

En förtjockning av gallblåsans vägg kan även förekomma vid andra leversjukdomar som skrumplever och vid bukascites (vätska i bukhålan). Vid kraftigt utspänd blåsa och inflammerad gallblåsevägg kan denna brista (perforation) och infekterad gallvätska rinner då ut i fri bukhåla som då ger bukhinneinflammation¹⁰Bukhinneinflammation kommer av främmande bakterier i den fria bukhålan. Dessa bakterier kan komma från perforerad tarm, perforerade gallvägar, mm.
Vid infektionen i bukväggen drar till sig stora vätskemängder från blodbanorna samt ger ifrån sig bakteriella toxiner (gifter) till blodbanan som kan utvecklas till ”septic inflammatory response syndrome” (SIRS) som ger patienten en cirkulatorisk chock, låg syrehalt i blodet (hypoxi) och en kraftig njurpåverkan.
I förlängningen medför detta tillstånd en mycket hög risk för multiorgan-kollaps där patienten då är mycket illa ute. (peritonit) som kan utveckla sig till ett livshotande tillstånd.

Fastnar dessa konkrement längre distalt i gemensamma gallgången (ductus choledochus) kan detta medföra en komplett gallvägstas där gallflödet helt upphör till tarmen och får patienten symtom i form av gulsot (ikterus) samt förhöjd bilirubinhalt¹¹Bilirubin är en restprodukt som bildas när de röda blodkropparna bryts ner (hemolys) i levern efter att de ”passerat bäst före datumet” som ligger på ca. 120dagar. Detta bilirubin följer normalt med gallan ut i tarmen.
Vid upphörd gallavflöde till tarmen återgår de till blodbanan som ger ett förhöjt värde.
Normalt bilirubinvärde i blodet är under 25 µmol/L hos en vuxen individ. Höga värden >60 µmol/L är ett tecken på gallvägshinder av något slag. i blodet. Gallämnen går då från levern ut i blodbanan som gör att patienten får gulfärgad hud och ögonvitor.
Behandling av kolecystit är en tömning av gallblåsan genom ett perkutant dränage¹²Punktion av gallblåsan genom huden varigenom man för en kateterliknande plastslang/dränage. som tömmer gallblåsan på vätska och var (pus). När man sedan åtgärdat hindret och det åter finns fritt flöde från gallblåsa och övriga gallvägar kan dränaget avlägsnas. En kompletterande behandlingen efter avlastningen av gallblåsan med dränage är en laparoskopisk (titthålskirurgi) kolecystektomi (borttagning av gallblåsan).
Symtomen för kolecystit kan förväxlas med hjärtinfarkt, blindtarmsinflammation, pancreatit, hepatit (leverinflammation), magsår, mm.

En riskfaktor för gallvägscancer är att patienten sedan tidigare har gallstenar där statistiskt en av tusen patienter utvecklar gallvägscancer (gallblåsecarcinom). I Sverige får ca. 300 patienter om året extrahepatisk gallvägscancer (utanför levern). Av dessa 300 fall utgör ca. 60%. gallblåsecancer.
Gallblåsecarcinom utgör malign men mer ovanlig cancerform. Carcinom i gallblåsan ger oftast som första symtom gulsot (ikterus) då gallflödet från levern påverkats av tumörens storlek i gallblåsan.
Ultraljudsmässigt ses denna cancer som en mörk massa i gallblåsan som skickar få ekosignaler tillbaka. Gallblåsans väg kan ha en tjock vägg. Vid stor expansiv tumör ses en stor förändring på den plats gallblåsan brukar sitta.
Datortomografi (CT) är en bättre diagnostisk metod för denna cancerform då man även kan bedöma tumörens utbredning än vad man klarar av att göra med enbart en ultraljudsundersökning.
Gallblåsecancer som ger symtom har växt utanför gallblåsan och påverkar då omkringliggande organ eller gallflöde.

Polyper kan liksom i tarmslemhinnan även växa gallblåsans vägg. Polyper större än 1mm kan ses med ultraljud. Det finns en risk för att polyper över 10mm övergår till cancer varför man vid dessa större polyper oftast opererar bort hela gallblåsan (kolecystektomi). Det händer att cancer upptäcks först i samband att gallblåsan opererats bort efter problem med gallstenar eller där man upptäckt en större polyp.
Med ultraljud kan man relativt enkelt skilja på gallstenar och polyper då gallstenar ofta innehåller kalcium som ultraljuds-ekot inte kan passera (ger kraftig eko-skugga) vilket den däremot kan vid en mjuk polyp. Polypen sitter still medan gallstenar ”rullar omkring” i gallblåsan vid andning och då patienten vänder sig på undersökningsbritsen.

Dessa liksom flera andra cancertyper inom gallvägarna upptäcks oftast sent med smygande diffusa symtom vilket även gör denna mer svårbehandlad då det även ofta har skett en metastasering till andra organ. Den centrala placering i kroppen som gallvägarna har innebär även en närhet till flertalet stora lymfsystem vari en spridning av metastaser då kan ske. Detta ger en dyster prognos för längre överlevnad.

Bukspottkörteln

Bukspottkörteln (pancreas) kan vara svår att urskilja med samtliga bilddiagnostiska metoder då den ligger inbäddad mitt i buken i ett område med många andra organstrukturer som tarmar och en stor mängd stora kärlsystem (hålvenen, tarmartärer, lerver- och mjältkärl, mm.).
Förstaval för diagnostik är ultraljud trotts att bukspottkörteln oftast skyms av tarmgas eller annat innehåll i tarmarna som försvårar en diagnostik. Att kunna diagnostisera bukspottkörtelns utförsgång (ductus pancreaticus/Wirsungia) samt den gemensamma gallgången (ductus choledochus) är viktiga att se med ultraljud då man kan avgöra en obstruktion i gallvägarna om dessa gångar är vida. En normal pankreasgång har en diameter på ca. 1-3mm medan den gemensamma gallgången har en diameter på ca. 5mm.
Datortomografi är också en väl så bra bilddiagnostisk metod då man ofta kan avgränsa bukspottkörteln på CT-bilderna av den fett som omger bukspottkörteln (retroperitonealt fett). CT är inte så känslig för befintlig tarmgas så som ultraljudet är. Däremot kan CT-bilderna bli helt obrukbara ifall patienten rör sig allt för mycket under själva bildtagningen
Magnetkamera (MR) kan vara ett alternativ till såväl ultraljud och CT om dessa metoder inte ger några bra bilder för diagnostik eller där CT är utesluten då det finns kontraindikationer så som kontrastmedelsallergi, graviditet, mm.

Akut pankreatit är en inflammation i bukspottkörteln som ibland (10-20%) kan utveckla sig till en svår och långvarig sjukdom med lång tid på sjukhuset och efterföljande lång konvalescens. De flesta akuta pankreatiter är dock av mer lindrig typ som läker inom en vecka.
Akut pankreatit orsakas vanligen av gallsten som täpper till gallgångarnas utgången till tarmen (sfinkter Oddi) eller alkohol. Dessa två orsaker står för ca. 90% av de akuta pankreatiterna. Alkoholrelaterad orsak finner man främst hos män medan gallsten är den vanligaste orsaken hos kvinnor. Andra orsaker kan vara läkemedel, infektioner, högt kalium i kroppen, ärftlig, komplikation efter bukkirurgi av gallvägarna, mm.
Den kroniska pankreatiten är nästan alltid orsakad av alkohol som har ett långdraget förlopp med en långsam destruktion av bukspottkörteln vilket kan leda till en dysfunktionell insulinproduktion, mm. Denna kroniska pankreatit ökar även risken för cancer i bukspottkörteln.

Cancer i bukspottkörteln utgörs i nästan 95% av duktal adenocarcinom. De flesta cancer i bukspottkörteln är lokaliserad till dess anatomiska huvud (caput pancreatis). Normalt finner man denna cancer i sk. duktala celler¹³En celltyp som klär insidan av bukspottkörteln utförsgång. Dessa celler återfinns även i mjölkgångarna i brösten som även där i 75-80% är orsaken till bröstcancer. som är nästan alltid lokaliserade till just området i pankreashuvudet. Dessa celler utgör endast ca. 4% av totala antalet vävnadsceller i bukspottkörteln. Trots detta låga antal är de orsak till en svår cancerform.
Denna vanliga lokalisation, av en expansiv tumör, medför även i flertalet fall att den gemensamma utförsgången (ductus choledochus) från samtliga gallvägarna kläms åt av tumörens storlek vilket medför att gallan inte rinner ut i tarmen utan står kvar i gallvägarna. Detta leder inom snar tid att gallämnen som bilirubin går ut i blodomloppet och ger en gulfärgad hud (ikterus) samt ögonvitor. Detta symtom är i många fall det första som gör att man även upptäcker och diagnostiserar en pankreascancer.

Tumör i pankreashuvudet kan med ultraljud ses som en mer ekofattig struktur än omgivande vävnader. Med ultraljud kan man även diagnostisera tumörens ev. inväxt i omgivande vävnad och blodkärl. Vid detta fynd gör alltid en kompletterande diagnostik med datortomografi (CT) som inkluderar intravenös kontrastmedel.
Det finns inga klara orsaker till pankreascancer men man tror att alkoholvanor, diabetes samt rökning kan utgöra en ökad risk för denna cancerform.
Överlevnaden får anses låg då man ofta får symtom och därefter denna diagnos sent i förloppet där även en metastasering via lymfbanorna sker tidigt i förloppet vilket i sig medför klart försämrad möjlighet att bota patienten. Flertalet av pancreascancer är inoperabla där vården därför inriktas på en symtomatisk behandling där man även försöker förlänga överlevnaden och patientens livskvalitet så gott det går.

Metod

Utförande

Ultraljud är en bra, enkel och smärtfri metod för att påvisa dilaterade (vidgade) gallgångar/vägar samt patologiska förändringar i levern.
Vid undersökningen läggs ett lager med gel på huden över området som ska undersökas. Gel används för att minska risken för luft mellan hud och ultraljudstransducer som ger störningar i bilderna. Undersökande person för sedan transducern (ultraljudsgivare/sändare) fram och tillbaka över detta område med gel. Detta känns inte alls då gelen dessutom oftast är uppvärmd (kroppstemp.). Det finns ingen känd allergi mot denna gel.
Patienten ligger ner på en brits vid undersökningen. Patientens medverkan är viktig för ett bra resultat av ultraljudsundersökningen. Under undersökningen ombeds patienten att dra in och hålla andan för att pressa ner lever och gallvägar nedanför revbensbågen.
Patienten uppmanas även att vända sig mot någondera sida om så behövs för att ändra läget på gallblåsan samt visualisera levern från ryggsidan. Genom att patienten ändrar liggställning flyttar sig även ev. gallstenar i gallblåsan. Ibland kan patienten även behöva stå upp för att visualisera dessa rörliga gallstenar.

Vid ultraljudsundersökning av gallvägarna undersökes oftast levern och bukspottkörteln (pancreas) samtidigt. Detta benämns då ofta som en förkortning LGP (lever-galla-pancreas).
Vid undersökning av levern bedöms de intrahepatiska¹⁴Intra betyder något som befinner sig inuti ett organ. gallvägarnas anatomi (storlek/diameter) samt området där gallvägarna från de båda leverloberna går ihop till en gallgång (leverhilus/leverporten).

Undersökningen tar  omkring 10-20 minuter.
Undersökningen utförs av läkare, sonograf eller sjuksköterska.

Kontrast

Ska kontrastmedel (Sonovue) användas får patienten en infusionsnål (PVK) i någondera arm eller handrygg inför kontrastinjektionen.
Först görs en generell undersökning utan kontrastmedel med bilder som läkare/sonograf sedan jämför med bilder där kontrast injicerats i blodet.
Ultraljudskontrast används främst vid undersökningar av leverparenkymet, aldrig vid diagnostik av enbart gallstenar. Vid misstänkt förändring i bukspottkörteln kompletteras utredningen med datortomografi (CT) där man vid denna undersökning då inkluderar kontrastmedel.

• Läs mer på separat sida för [ultraljudskontrast].

Förberedelser

Inför ultraljudsundersökningar av bukorgan krävs i regel förberedelser i form av fasta 6 timmar före undersökningens start för att i första hand minska på tarmgas (luft) som ger mycket bildstörningar (artefakter).

• Läs mer på separat sida för [förberedelser inför ultraljudsundersökning].

Anatomi och fysiologi

Lever

Levern är kroppens överlägset största enskilda organ som hos en avliden normalt väger ca. 1,5 kg. Hos en levande individ skiftar leverns vikt beroende på hur mycket blod som för tillfället befinner sig inuti levern. Normalt passerar ca. 1,5 liter blod genom levern per minut. En fjärdedel av allt detta blod utgörs av arteriellt blod från hjärtat och resten är venöst blod från tarmarna via portådern.
Levern består av 2 åtskilda lober som delar av dessa genom ett ligament som förbinds genom åtskilda gallgångar som löper ihop till en gemensam gallgång för att sedan löpa ner till tolvfingertarmen (duodenum). Den högra leverloben är flera gånger större än den vänstra loben. Denna skillnad i storlek kan även ge en förklaring till varför det är störst risk för metastasering i den högra leverloben än i den mycket mindre vänstra leverloben.

Levern ligger anatomiskt till stora delar dold och skyddad under höger revbensbåge (arcus) som utgör ett skydd för levern mot slag och tryck (trauma) utifrån. Vid inandning är den ofta palpabel (kännbar utifrån) då den följer med höger diafragmavalvet och flyttar sig nedåt vid djup inandning.
Levern är ett mjukt och ömtåligt organ utan någon stödjevävnad (bindväv) förutom den bindvävskapsel som utgör leverns hölje vilken även är en del av bukhinnan. Upptill på levern finns ett mindre område som inte täcks av kapseln utan levern fäster här direkt mot mellangärdets organstrukturer här.
Det är nedtill på leverns baksida de stora blodkärlen löper in och ut samt där gallgångarna har sitt utträde (leverporten) till den gemensamma levergallgången (ductus hepaticus communis) som sedan fortsätter förbi gallblåsegången (ductus cysticus) som gemensamma gallgången (ductus choledochus) ner förbi bukspottkörtelns utförsgång (ductus pancreaticus) innan den slutar i tarmväggen där sfinkter Oddi reglerar gallflödet ut till tarmen. Hos många människor går den gemensamma gallgången och bukspottkörtels gång inte ihop innan de löper fram till sfinktern (Oddi) utan har två egna separata utgångar i tarmväggen.

Portådern (v portae) samlar ihop alla venösa blodkärl som kommer från tunntarmen med dels syrefattigt blod men även med från absorberade födoämnen som spjälkas i cylinderepitelceller som sitter i tarmväggens tarmludd (villi).

Levern utgör en stor ”kemisk” fabrik vars uppgift är att ta tillvara näringsämnen i blodet samt neutraliserar kemiska substanser samt gör sig av  med avfallsprodukter. Levern har således en funktion i matspjälkningen, ämnesomsättningen samt en utsöndrande funktion i form av galla.
Levervävnaden i sig består av upp till 1 miljon cylinderformade sk. leverlobuli som enskilt är uppbyggd av leverceller som ligger i en cirkel runt ett blodkärl (leversinusoiderna). Sinusoiderna består av blod som kommer från såväl portaådern (vena portae) från tarmen som artärblod (arteria hepatic) från hjärtat. Från blodflödet i sinusoiderna tar levercellerna upp närgingsämnen som transporterats från tarmarna.  Längs med leversinusiderna finns även fagocyter som ingår i kroppens försvar mot främmande ämnen.
Varje lobuli har en diameter på ca. 1mm, som nämnts tidigare, det finns upp till en miljon av.
Vardera levercell omges av ett nätverk av mycket små gallkanaler (gallcanaliculi) där levercellerna tömmer ut restprodukter som då utgör en del av gallan. Denna galla transporteras till levergångar vars förgreningar blir grövre allteftersom levergallgångarna närmar sig den gemensamma levergången (ductus hepaticus communis) som är utförsporten för galla från själva levern.

Levern har flertalet viktiga funktioner för att kroppen ska fungera…

I matspjälkningen har levern en uppgift i att bilda samt utsöndra galla (gallsalter) vars uppgift dels är att i tunntarmen finfördela och absorbera fetter från födan samt absorbera fettlösliga vitaminer.¹⁵Fettlösliga vitaminer är A-, D-, E- och K-vitaminer. Fettlösliga vitaminer finns i viss fettrik kost. Utan galla kan inte näringsfetter inte tas upp av tarmen vilket även involverar de fettlösliga vitaminerna. Detta leder då till bla. K-vitaminbrist som ökar en persons blödningsbenägenhet..
Kolesterol är en fettämne som vi mestadels får i oss via födan (50-60%). Denna kolesterol som även kan nybildas i levern och utsöndras med gallan. Kolesterolet i gallan hjälper kroppen att absorbera fettlösliga ämnen i tarmen. Tarmen tar därefter upp en stor del av detta kolesterolet igen (ca. 90%) för att återföra det till levern. Denna ”återanvändning” av kolesterolet kan pågå i upp till 10 vändor innan kolesterolet kasseras för gott och följer med avföringen ut ur kroppen. För mycket kolesterol i gallan kan leda till att kolesterolet lämnar gallan (fällas ut) innan den når tarmen och istället bildar gallstenar i främst gallblåsan där gallan är mer koncentrerad. Det stora flertalet gallstenar (90%) är uppbyggda av just kolesterol.

Proteiner som tas upp från födan omvandlas i levern till blodproteiner (albumin) som bla. hindrar läckage av vätska från blodkärl, mm. Orsaker till att levern inte klarar att bilda albumin kan vara skrumplever (levercirros) eller Hepatit C eller någon annan underliggande pågående infektion i kroppen.

Levern utsöndrar även restprodukter som följer med gallan till tarmen och ur kroppen. Restprodukter (slaggprodukter) som transporteras ur kroppen med gallan är tex. bilirubin som är rester av döda röda blodceller. Denna bilirubin ger avföringen dessa bruna färg. Utan bilirubin i avföringen, vid hinder i gallflödet till tarmen, blir avföringen färglös (kitfärgad). Andra restprodukter är ”förbrukad” kolesterol, gifter efter alkohol, kemiska substanser i läkemedel, mm.

Kolhydrater (socker/glukos) i födan absorberas i tarmen som i levern ombildas till glykogen som till viss del lagras i levern. Glukos i blodet utgör en viktig energikälla för kroppens celler. Det finns celler vars energibehov helt beror på glukostillgången i blodet. Hit hör nervceller. Vid för lågt glukosinnehåll i blodet får nervcellerna för lite energi för att fungera vilket snabb leder till medvetslöshet samt fara för livet. Normalt glukoshalt i blodet är 3,6-5,5mmol/L.
Lagret av glykogen i levern portioneras ut i blodet som glukos mellan måltider för att upprätthålla en adekvat glukoshalt i blodet hela tiden. Levern är det enda organ i kroppen som klarar att lagra glykogen som en depå för senare bruk av glukos. Glykogen lagret i levern används även vid muskelarbete då en ökning av muskelcellernas energi krävs. När de olika cellerna har ett ökat energibehov kan de inte låna av varandra där glukos transporteras till cellen bredvid.
Levern kan dock på eget bevåg producera glukos ur proteiner och då fylla på sitt lager av glykogen. Likaså kan olika hormon påskynda absorptionen av glukos från tarmen vid behov.

Levern producerar ca. 0,5-1 liter galla per dygn.

Gallblåsan

Gallblåsan sitter normalt under höger leverlob och är päronformad med en normal längd på ca. 5-12cm. Gallblåsan ligger upp och ned med dess utgång till gallblåsegången ligger nedåt när en person står upp. Man finner ytterst sällan några missbildningar (anomalier) av gallblåsan. Däremot finns personer som föds utan gallblåsa (agenesi) eller tvärtom har två (duplikation) eller tre gallblåsor (triplikation).
I gallblåsans vägg finns ett skikt fibromuskulär vävnad, bindväv samt ett muskelskikt. Slemhinnan består av veck som dels producerar slem men även absorberar vätska.
Gallan som kontinuerligt bildas i levern rinner ner i gallblåsan som då fungerar som en temporär förvaringsplats mellan måltiderna då även gallgångssfinktern Oddi, som sitter i tolvfingertarmens slemhinna (vägg) och reglerar gallflödet till tarmen, är sluten.
Gallblåsan kan lagra ca. 50ml koncentrerad galla genom att gallblåsan absorbera natriumklorid (vatten) från den galla som kommer från levern. Genom denna process får gallan 5-20 gånger högre koncentration än ”original-gallan” som kommer från levern (svagt gulaktig ton) och får samtidigt en kraftig grön färg.

När fettrik föda intas och passerar ut i tunntarmen stimuleras ett enzym (pancreozymin) som stimulerar gallblåsan att dra ihop sig samtidigt som sfinkter Oddi i slutet av gallvägarna slappnar av och låter galla passera ut i tarmen.

Bukspottkörteln

Bukspottkörteln är ett avlångt organ (12-15cm lång/3-9cm bred) som ligger på tvären utsträckt åt vänster över bukens meddellinje och väger normalt ca. 65-100 gram. Bukspottkörteln huvud (pankreashuvudet) ligger intill tolvfingertarmens böj (slynga) höger om bukens medellinje. ”Svansen” på organet sträcker sig bort till mjälten som sitter längst till vänster i bukhålans topp. Det är relativt vanligt med anatomiska varianter på bukspottkörtelns utseende utan att detta påverkar dess funktion. Hela bukspottkörteln omges av ett varierande kraftigt fettskikt.
Bukspottkörteln har två funktioner (exokrin samt endokrin funktion) där den exokrina delen tillför tarmen bukspott.
Bukspott är alkalisk (basisk) som neutraliserar den i födan medföljande saltsyran från magsäcken. Bukspott innehåller även olika enzymer (trypsin, kymotrypsin, amylas, mm.) som spjälkar (bryter ner/finfördelar) olika ämnen¹⁶Trypsin och krymotrypsin splälkar proteiner och petider. Amylas spjälkar kolhydrater. Lipas spjälkar fetter. i födan (kolhydrater, fett, mm.) som gör att tarmarna kan tillgodogöra sig dessa ämnen. Kan bukspott inte tömma sig till övriga gallvägar pga. något hinder (tumör, sten) i utförsgången kan dessa enzymer börja spjälka bukspottkörtelns egna proteiner vilket då kan medföra en livsfarlig nedbrytning av bukspottkörtelns egna celler. Denna process kallas pankreatit.
Normalt sker en produktion av ca. 0,5-2 liter bukspott per dygn.

Bukspottkörtelns andra funktion, den endokrina funktionen, producerar bla. insulin i de sk. Langerhanska öarna samt glukagon.
De Langerhanska öarna (ca. 0,1-0,2mm/diameter) finns utspridda i hela bukspottkörteln och består av främst 2 typer av celler, alfa– (α-celler) och beta-celler (β-celler). Det finns även sk- delta-celler (δ-celler) i de Langerhanska öarna som insöndrar somastostatin. α-cellerna bildar glukagon medan β-celler producerar insulin. Av de 65-100 gram som bukspottkörteln normalt väger utgör den endokrina vävnad, som består av 1 miljon körtlar (Langerhanska öarna), endast några enstaka gram.

Glukagon insöndras till blodet vid låga blodglukosnivåer där glukagon i levern mobiliserar dess glykogenlager som spjälas till glukos som därefter frisätts till blodet och höjer glukoshalten. Glukagon har ingen sådan påverkan av andra glykogenlager i kroppen utan enbart på  leverns lager.
Insulin (peptidhormon) insöndras till blodet från bukspottkörteln utifrån blodets glukoshalt. Insulininsöndringen ökar även vid en ökad glukagon halt i blodet. Binjuremärgens hormon adrenalin har liknande effekt på leverns glykagonlager.
Insulin hjälper glukos och andra aminosyror¹⁷Aminosyror är kroppens egna byggelement som bygger upp proteiner som i sin tur påverkar uppbyggnaden av tex. muskler. Det finns ca. 20 aminosyror i människokroppen. att passera in genom cellmebran till själva cellen. Inuti cellen (intracellulär) hjälper insulin till att såväl lagra som att spjälka bla. glukos och fett. Muskel- och fettceller är storkonsumenter av insulin då dessa tar upp en betydande mängd glukos från blodet. Nervceller däremot kan inte tillgodogöra sig glukos med hjälp av insulin då insulin inte har någon påverkan upptaget av glukos i dessa celler.
Glukosnivån i blodet (3,6-5,2 mmol/L) stabiliseras således genom ett samspel mellan insulin och glukagon som har motsatta effekter på glukoshalten i blodet. Glukagon tar ut insulinets effekt.

Diabetes beror på att insulinproduktionen i de Langerhanska öarna minskat eller att insulinets effekt på cellerna minskat. För mycket glukos i blodet (>10mmol/L) medför att njurarnas kapacitet för att återuppta glukos till kroppen utan denna följer med urinen ut (glukosuri). Glukos drar även med sig onormalt stora mängder vatten som ökar urinmängden kraftigt (polyuri). Då insulin inte heller hjälper cellerna att förbränna fett som ger ökad mängd fett och fettsyror i blodet. Dessa fettsyror bildar i levern ketonkroppar vars kraftiga ökning i kroppen leder till en störd syra-bas balans (ketoacidos). Även vissa läkemedel kan vid överdosering ge metaboliska störningar.
När fetthalterna i blodet är ökad (hyperlipemi) under en längre tid ger detta arterosklerotiska skador/pålagring (åderförfettning) på kärlväggarna som kan ge störd blodflöde (stenos).
Insulinbristen i kroppen kompenseras genom tillförsel av läkemedel insulin i form av injektioner eller tabletter. Intravenös insulin ges när det inte finns några β-celler kvar (diabetes typ-1) som kan producera endokrint insulin. Finns dessa celler kvar som har en viss insulinproduktion (diabetes typ2) kan läkemedel som stimulerar insulininsöndringen från β-cellerna.

Glukoshalten i blodet känns av vissa celler i hypothalamus¹⁸Hypothalamus är små kärnor av grå substans belägen i mellanhjärnan som ligger strax ovanför hypofysen. Dessa körtlar stimulerar en del av hypofysen (adenohypofysen) att insöndra hormoner. (glukoreceptorer) som även då reglerar hungers- och mättnadskänslan. Så länge dessa celler i hypothalamus tilldelas en viss mängd glukos känner sig en person mätt. Vid minskad glukoshalt i blodet (hypoglykemi) som medför en ökad insulinhalt i blodet känner man av hunger.

Gallgångarna

Gallgångarnas väggar innehåller glatt muskulatur vilka kan dra ihop sig och då pressa fram galla till tarmen (peristaltik) .
Gallgångarna börjar med de intrahepatiska gallvägarna som vid leverporten (hilus) löper ihop till en gemensam gallgång (ductus hepaticus comunis).  Normal vidd på denna gallgångarna är ca. 3-5mm. En kort sträcka ner (ca. 4cm) löper denna gallgång ihop med utflödet från gallblåsegången (ductus cysticus) varefter dom då bildar en gemensam gallgång (ductus choledochus). Denna gemensamma gallgång har en vidd på ca. 6mm och är ca. 5-10 cm lång. Denna löper sedan ner till utträdet till tarmen som innan dess avslutas med en ringformad muskelsfinkter (sfinkter ODDI) som sitter i tarmens vägg/slemhinna och reglerar utflödet av galla till tarmen. Strax innan gemensamma gallgången (ductus choledochus) kommer fram till sfinkter Oddi löper utförsgången från bukspottkörteln (ductus pankreaticus) ihop och bildar ihop en gemensam gallgång. Bukspottkörtelns gång har även en ringformad muskelsfinkter (sphincter ductus pancreatici) som reglerar bukspotten att nå den egentliga gallvägen.

Gallgångarna huvuduppgift är att transportera galla från lever och gallblåsan samt bukspott från bukspottkörteln.