För diagnostik av förändringar inom tjocktarmens mer distala delar (descendens och rectum) görs numera i första hand med någon form av endoskopi1Grövre mjuk slang med kamera som läkaren har möjlighet att manuellt styra förbi kurvaturer i tarmens förlopp. Denna förs upp genom analöppningen där läkare visuellt kan inspektera tarmens slemhinna samt möjlighet att ta vävnadsprover från en liten sax i spetsen på denna slang. antingen rektoskopi (distala 15-25cm av tarmen) eller koloskopi2Ett koloskop är ca. 1 cm i diameter och 1,5 meter långt och kan i gynsamma fall inspeterar hela tjocktarmens längd. I flertalet fall utgör tjocktarmens slingrighet svårigheter för läkaren att manövrera förbi dessa krökar med koloskopet.. Dessa undersökningar kräver oftast någon lättare laxering i form av Klyx, etc. för att rengöra distala delen av tarmen. Finns svårigheter att undersöka hela den önskade längden av tjocktarmen finns indikation för en undersökning av hela tjocktarmen med annan metod.
Tidigare konventionell röntgen av tjocktarmen på vuxna göres generellt inte längre. Idag undersöks hela tjocktarmen på vuxna normalt med [datortomografi] (länk) sk. CT-colon.
Däremot görs röntgengenomlysning av olika segment i tjocktarmen då man sprutar (ingjuter) kontrastmedel in i tarmen medan röntgenläkaren följer tarmens dynamik och fördelning av kontrasten inom tarmen i ”live-sändning” på TV-skärm.
Indikation
Elektiv3Tidbokad undersökning.
Anledning till bilddiagnostisk undersökning av tjocktarmen med konventionell metod kan vara vid utredningar av tex. blodig avföring, ändrade ”toalett-vanor”, återkommande diarréer eller oklara buksmärtor.
Annan indikation för röntgengenomlysning, med samtidig ingjutning av kontrastmedel via ändtarmen, kan även vara vid oklara fynd från annan bild diagnostisk medium, fistelgångar från tarmen till omgivande organ, anastomosläckage vid stomi, verifiering av fynd från endoskopisk undersökning eller där en endoskopisk undersökning inte kunnat utföras eller är kontraindicerat, om patienten föredrar röntgen med konventionell teknik, mm.
Den endoskopiska metoden har ofta problem med att få visuell åtkomst till tjocktarmens med proximala delar då denna tarm har ett slingrigt förlopp. Om man ej kan endoskopiskt kan undersöka dessa proximala delar av tarmen och det avses adekvat för diagnostiken får patienten genomgå en CT-kolon (datortomografi) eller vid misstanke på strikturer genomgå en konventionell tarmröntgen med kontrastmedel via ändtarmen.
CT-colon ger förvisso en bra översikt över hela tarmanatomin samt tarmväggen men önskar man visualisera mindre defekter i tarmen så som fistlar, mindre polyper, mm. så kan en konventionell röntgen med tarmkontrast infunderad via en pip i ändtarmen vara av stort värde.
Akuta
Akut konventionell röntgenundersökning av tjocktarmen eller delar av denna kan vara vid misstänkt hinder någonstans i tjocktarmen så som stenoser/strikturer, volvolus, invagination, mm. Flertalet av dessa tillstånd måste utredas resp. behandlas inom det snaraste.
Patologi
Sjukliga förändringar man kan främst letar efter i tjocktarmen är olika cancer-former. Det finns benigna former av tjocktarmsförändringar (adenom) som dock ofta ses som premaligna då de har en risk att omvandlas till malign form av cancer. Benigna ”cancer”-förändringar ses i ca. 12% av de patienter som av någon orsak genomgår en tjocktarms undersökning.
Den vanligaste maligna cancertypen hittar man vanligtvis inom sigmoideum eller [ändtarmen] (bild) och utgörs i 90% av adenocarcinom vilket är en komplikation av ett adenom.
Växande svulster (tumör, etc.) kan klämma åt (striktur) tarmen på olika nivåer och medföra hinder för tarminnehåll. Beroende på var tumören sitter samt i vilken tarmsegment uppvisar den olika utseende på röntgenbilden. Vanligast utseende är i form av en ”äppel-skrutt” -bild av tarmväggen. Denna form av tumör ger ofta en förträngning för tarmpassagen.
Polyper i tarmväggen är oftast en benign (godartad) förändring. De flesta är så pass små att de inte ses med någon radiologisk metod.
Dock växer polyper i storlek då även risken för cancer ökar. Man räknar med att en polyp kan växa till 1 cm på mellan 3-10 år. Desto snabbare en polyp växer desto större risk för cancerkomplikation. Till denna risk räknas även ifall patienten har multipla polyper, polypen har en stjälk, polypen är ulcererad och oregelbunden, mm.
Divertiklar eller inflammation (ulcerös colit) i tjocktarms väggen vilket är vanligast hos män med debut runt 20-40 års åldern. Den inflammatoriska processen vid ulcerös colit4Sjukdomen klassificeras i 3 grupper efter lokalisation. Proktit är en inflammation begränsad till ändtarmens slemhinna. Vänstersidig kolit är inflammation i colon descendens. Extensiv kolit involverar höger tjocktarm proximalt om den vänstra flexuren. börjar oftast i ändtarmen där sjukdomen progredierar med djupare engagemang av tarmväggens slemhinnor.
Sår i tjocktarmen kan efter läkning bilda benigna strikturer5Förträngning av ett rörformat organ. När sårvävnad läker ersätts granullationsvävnad med bindväv som med tiden drar ihop sig och bildar en ”flaskhals” i tarmen. av tarmlumen som försvårar passagen av mer fast tarminnehåll.
En komplicerad ulcerös kolit kan även involvera tarmväggens samtliga lager, sk. toxisk kolit, vilket då medför att tarmens motorik avtar.
En komplikation av långvarig ulcerös kolit (>15år) är att risken för tarmcancer ökar.
Annan inflammatorisk sjukdom här är Morbus Crohn.6Kronisk infammation av tarmslemhinnan som oftast är lokaliserad till distala delen av tunntarmen samt första delarna av tjocktarmen. Sjukdomen kan uppkomma inom hela mag-tarm kanalen från mun till ändtarm. Det finns ofta friska tarmpartier mellan sjuka tarmsegment. Orsaken till mb Crohn tycks bero på yttre faktorer (rökning, antibiotika i barndomen, mm.) och miljön. Denna tarmsjukdom har ofta symtom som går i skov.. Skillnaden mellan Mb Crohn och ulcerös kolit är att Crohn endast ger segmentell påverkan (fläckvis) av tarmväggen medan ulcerös kolit påverkar större delar av tarmväggen. I motsatts till kolit ses Crohn mycket sällan nere i ändtarmen.
Diagnostik av Crohn görs inledningsvis endoskopiskt via ändtarmen.
Volvulus (”äkta tarmvred”) är ett akut tillstånd, främst hos äldre (>60 år), där man snarast måste åtgärda detta stopp av tarmpassagen för att det inte ska bli allvarliga komplikationer som tarmperforation, tarmischemi där drabbat tarmsegment går under pga. blodbrist (tarmischemi). Volvulus orsakas av att mesenteriet (tarmkäxet) samt tarmsegementet vrider sig runt sig själv vilket medför en kraftig dilatation av tarmen före stoppet av tarmluft/gas som inte kan passera.
Symtomen är utebliven avföring och tarmgas avgång, smärta, uppblåst buk, mm.
Volvulus ser man främst i sigmoideum avsnittet men även i tjocktarmens proximala del (blindtarmen/ceacum) och måste åtgärdas omedelbart. Klarar man inte att åtgärda tillståndet via röntgen med kontrastingjutning eller slang via ändtarmen måste man kirurgisk åtgärda detta.
Detta volvulus kan ibland lösa sig själv vilket främst då sker hos yngre individer.
Invagination är ett tillstånd där tarmlumen ”kryper in i varandra” som då bildar en ventileffekt i tarmlumen. Detta förekommer främst hos små barn mellan ca. 3 mån och upp till 2 år. Förekomsten är vanligare hos pojkar än hos flickor.
Symtomen utgörs av intervallsmärtor där barnet upplever ont med några minuters mellanrum vilket är den tid då tarmen ofta utför peristaltiska rörelser dv. för tarminnehåll framåt.
Vuxna kan även drabbas av invagination som då oftast ses inom ändtarmen (rektal invagination) som upplevs av patienten som svårigheter att tömma ut avföringen helt eller en känsla av att det inte håller tätt dvs. avföringsinkontinens
Avföringsinkontinens är då patienten inte kan hålla tillbaka avföring i ändtarmen (rektum). För undersökning av tömningsfunktionen i ändtarmen kan man få genomgå en defekografi. Se spec [avsnitt] (länk).
Metod
Röntgengenomlysning av tjocktarmen med kontrastingjutning i tarmen göres liggande. Tillvägagångsättet är i stort densamma som för den tidigare konventionella röntgen av tjocktarmen nedan.
Tillvägagångssättet för den konventionella röntgen av tjocktarmen är att patienten får en liten ”pip” satt in i ändtarmsöppningen. Denna pip är förbunden med två slangar. En går till en påsen med kontrastmedel. Den andra går till luftpumpen.
Man kan välja olika metoder för röntgen av tjocktarmen beroende på frågeställning, akut undersökning eller elektiv (tidbokad utredning), antingen [dubbelkontrast] (bild) eller med [enkelkontrast] (bild) teknik. Dubbelkontrast är att föredra då den är av högre diagnostiskt värde pga. de mer detaljerad bilderna av tarmens anatomi då tarmen vidgas av insprutad luft (kan liknas med en ballong).
Undersökning med enkelkontrast teknik görs när patientens allmäntillstånd inte medger den något mer påfrestande dubbelkontrast tekniken. Vid undersökning med enkelkontrast ges inte denna högre tillförlitligheten vid diagnostiken av ev. sjukliga förändringar.
Undersökning utförd med dubbelkontrastteknik är mer påfrestande för patienten då tarmlumen fås att spännas ut av luft som pumpas in i tarmen med en liten handpump.
Denna inpumpning av rumsluft i tarmen via pipen ger oftast mer eller mindre obehagliga smärtor av all den luft som spänner ut tarmlumen.
Ifall man gör en undersökning med dubbel-kontrast metod låter man kontrast rinna till avsedda delar av tarmen varefter man ”tömmer ut” kontrasten från tarmen som då rinner tillbaka ut i påsen.
Luft blåses, med en handpump, därefter in i tarmen så denna tarm vidgas/spänns ut. Det är detta moment som kan kännas smärtfullt.
Under undersökningens gång får patienten snurra runt ett antal gånger på undersökningsbordet för att kontrast och ev. inpumpad luft skall komma till i de tarmavsnitt som avses undersökas. Tjocktarmens anatomi med en uppåtgående, tvärgående och nedgående tarmdel kräver en hel del medverkan från patientens sida om hela tjocktarmen ska undersökas med konventionell metod.
Volvulus görs som en akut undersökning/behandling där målet efter diagnostik är att lösa upp den tarmherniering som orsakat stoppet.
Röntgenläkare tar sedan bilder under hela undersökningens gång.
Undersökning av tjocktarmen tar ca. 30-40 minuter.
Förberedelser
Inför elektiv undersökning krävs relativt omfattande förberedelser i form av fasta och laxering under två dagar innan undersökningens dag.
Laxering sker oftast både genom sväljning av laxermedel samt infundering (ingjuta) i form av lavemang.
En [dåligt rengjord tarm] (bild) kan leda till att röntgen-undersökningen behöver skjutas upp till ett senare tillfälle. Då förhoppningsvis förberedelserna varit mer ingående. Kvarvarande mag-tarminnehåll kan med konventionell röntgen lätt förväxlas med sjukliga förändringar.
Detsamma gäller givetvis inför CT-colon.
För akuta röntgenundersökning av tarmarna krävs inga förberedelser.
Anatomi och fysiologi
Tjocktarmen är ca. 1 meter lång och delas in i blindtarmen (cecum) som utgörs av en ”blindgång” åt ena hållet och en [uppåtgående del] (bild) (colon ascendens), Strax under leverns högra del (höger flexur) svänger tjocktarmen av åt vänster i kroppen i en [tvärgående del] (bild) (colon transversum). Därefter åter en sväng nedåt (vänster flexur) i en [nedåtgående del] (bild) (colon descendens). En s-formad del (sigmoideum) samt den avslutande delen som är ändtarmen (rectum) utgör [slutet på tjocktarmen] (bild).
Övergången mellan tunntarm och tjocktarm sker i första delen av tjocktarmen som utgörs av blindtarmen genom en sfinkter7Denna sfinkter är uppbyggd av tunntarmens egen väggmuskulatur som skjuter in en bit i tjocktarmens som hindrar innehåll i tjocktarmen att backa tillbaka in i tunntarmen.. I nedersta delen av blindtarmen finns det bihang (appendix) som inte har någon funktion hos människan men som kan ställa till besvär i form av infektion (appendicit).
Tjocktarmen har ingen tarmludd utan utsöndrar i huvudsak slem. Inom tjocktarmen absorberas mestadels vatten och vissa vitaminer (K-vitamin).
Varje dygn passerar ca. 8-10 liter vatten, med föda och magsaft, ut i tunntarmen. Av denna mängd återstår endast ca. 1-2 liter som passerar ut i tjocktarmen. Via avföringen avgår ca 100 ml vatten såvida personen inte har diarré.
