Om Tandröntgen

”Tandröntgen” heter på fackspråk odont radiologi¹Odont betyder tand medan radiologi betyder läran om medicinsk avbildning av kroppen här i form av röntgen.. En odontolog är en tandläkare.

Tändernas viktigaste uppgifter är att mala sönder födan och förbereda denna föda för matsmältningen i mag-tarmkanalen.
Tänder utvecklas från benvävnad under fosterstadiet och bryter igenom käkarnas tandkött vid 6 månaders åldern. Därefter tränger sammanlagt 20 mjölktänder igenom allt eftersom för att vid 13 års åldern vanligtvis lossnat och helt ersatts av 32 permanenta tänder (ev. utom visdomständer). Tänderna består av tandben som fungerar som ett stötdämpande inre samt ett yttre hölje, emaljen, som utgör kroppens hårdaste ämne. Tänderna är levande organ som försörjs med blodkärl och nerver som reagerar på skador och sjukdomar.

Historia

Karies har man funnit i tänderna hos arkeologiska fynd av skelettrester som kan dateras tusentals år tillbaka. Karies orsakade tandvärk även på denna tid vilket bevisas genom fynd av borrverktyg i Egypten daterad 35oo år f Kr där man även påvisat en generellt förekomst av kraftigt nedslitna tänder på människorna som levde där och då.
1896 togs de första röntgenbilderna av tänder på en levande person av tandläkare Edmund Kells, New Orleans. I början på 1900-talet började man komma underfund med hur kariesskador skulle behandlas. Det framfördes även åtgärder för att förebygga tandskador så behovet av lagning minskade.
Under 40-talet gjordes försök att blandade fluor i dricksvattnet vilket bevisligen minskade karies hos boende i det aktuella området med upp till 60%.
1943 upptäckte de svenska kemisterna Nils Löfgren och Bengt Lundquist läkemedlet Lidokain eller med det vanligare namnet Xylokain. Detta läkemedel är ett lokalbedövningsmedel. Lidokain medförde att patienterna nu kunde få sina tänder utdragna utan att det medförd någon nämnvärd smärta längre.
På 60-talet kom den vattenkylda borrmaskinen som snabbt och enkelt kunde avlägsna delar av tänderna.

Under 60-talet tog professor Yngve Ericsson (Sverige) fram en metod för att blanda fluor direkt i tandkrämen. Patenträttigheterna för denna metod med fluor i tandkräm ger en avkastning årligen på miljontals kronor som idag kommer svensk forskning kring tänder till godo.

Odontologisk enhet

Odontologisk radiologi (”tandröntgen”) är en subspecialitet inom röntgenavdelningen. På en odontologisk enhet utförs speciella intraorala²Betyder beläget innuti munhålan. röntgenundersökningar av munhålan, käkleder, ansiktsskelettet, tänder, bihålor, spottkörtlar och övre delarna av halsen. Denna egna och ofta fristående sektion återfinns oftast inom en röntgenavdelning. Denna röntgenspecialitet finner man oftast bara på de större röntgenklinikerna.
Här finns särskild personal som ansvarar för såväl undersökningen som granskning och utlåtandet av dessa undersökningar.

Regler för odont radiologi

Det finns speciella regler för hur en röntgenverksamhet får användas vid undersökning av tänderna. Enligt beslut av Statens strålskyddsinstitut och Socialstyrelsen (SSI, FS 2007:1) får en röntgenundersökning enbart genomföras på kliniker som har legitimerad tandläkare i verksamheten. Detta betyder att tex. en tandhygienist som inte har en legitimerad tandläkare knuten till verksamheten inte får utföra röntgen tänder.
För att tolka tex. CBCT-bilder måste den bildtolkande tandläkaren ha specialistkompetens i oral radiologi (övertandläkare). För att få använda panoramabildtagning (OPG) måste en tandläkare ha speciell utbildning för detta. För att tolka en panoramabild måste en tandläkare samarbeta med en specialist i oral radiologi. Många reglar…. (SSI FS 2000:2).

Teknik

Röntgenapparaten för tandröntgen (dentalröntgenapparat) är konstruerad likt alla annan röntgenappartur, och har så varit i 100år, med en sk. katod av wolfram som alstrar en elektrisk spänning som riktas mot en anod som skapar röntgenstrålningen som sedan sprider sig inuti röntgenapparatens hölje av bly. Det finns en liten öppning varigenom röntgenstrålarna kan passera ut. Det är denna smala stråle man riktar mot patienten.
Tandröntgen-apparaten är konstruerad med ett långt rör/cylinder (riktmedel och bländare) vari röntgenstrålen passerar ut. Detta rör avgränsar strålfältet och hindrar strålningen att sprida sig i ett större område utan koncentreras mot ett litet område mot käkpartiet som därefter träffar en intraoral tandfilm. Genom att ha ett långt rör (minst 20cm) från röntgenapparaten får man nästan parallella röntgenstrålar som riktas mot tandfilmen som då minskar att bilden förstoras allt för mycket.

Bildtagning

Man eftersträvar att placera tandfilmen samt vinkla röntgenröret så att strålriktningen går parallellt mellan tänderna och vinkelrätt mot tandfilmen så att varje tand framträder separat där man kan friprojicera tandbenet (marginala benet) optimalt mellan tänderna. Vinklas röntgenröret snett mot tandfilmen får man en förvrängd bild (distorsion) av tänder, tandrötter och tandben där de anatomiska måtten i bilden då inte överensstämmer med hur tandanatomi ser ut i verkligheten.
Likaså ska röntgenröret och tandfilmen ha ett visst avstånd sinsemellan för att inte tänder ska avbildas större på röntgenbilden än de är i verkligheten (divergens).

Bilddetektor och sensor

Idag är tandröntgen helt digitalt från den lilla ”tandfilmen” som placeras i munnen till ”framkallning” (digital avläsning) och efterföljande granskning på en datorskärm.
Tandfilm utgörs numera av en liten sensorfilm eller detektorplatta (2×3,5 cm, 3×4 cm, 5×7 cm) som ersätter den tidigare äldre analoga emulsionsfilmen som framkallades på kemisk väg med diverse vätskebad (framkallning, fixering, slutsköljning) samt efterföljande torkning av filmen innan man fick den färdiga bilden. Dagens detektorplattan placeras i en påse av skyddspapp och en vattentät hygienpåse som efter varje bildtagning desinficeras innan själva tandfilmen tas ut.

”Exponerad” tandfilm placeras i en extern bildläsare som läser av den temporärt lagrade digitala bilden och därefter skickar den färdiga bilden av tänderna direkt till en dator för bedömning av undersökande personal. Detektor-plattan (tandfilmen) nollställs i samband med avläsningen på tidigare bildinformation och den lilla bildplattan (detektorn) kan återanvändas för ny bildtagning. En digital tandfilm kan återanvändas tusentals gånger såvida det inte blir en skada på detektorns yta.

Den digitala bilden kan man i efterhand bildbehandla och ändra på svärtning och kontrast i bilden, förstora intressanta delar i bilden, ändra skärpa, mäta tätheten i vävnad, mm. mm. En annan stor fördel med digital röntgen är en snabb process där bilderna direkt hamnar direkt i avsedd patientarkiv.

Det finns olika typer av odontologisk röntgen:

• 

  Bitewing-röntgen³Namnet bitewing kommer av den pinne patienten biter i som håller tandfilmen på plats innanför tänderna. Denna pinne visar också den parallella (vinkelräta) riktningen mot filmen i munnen.. Denna röntgen ingår i den vanliga återkommande årliga undersökningen hos den egna tandläkaren. Detta är den vanligaste tandröntgenmetoden och görs med små tandfilmer (detektorplatta) som sätts i munnen hos den egna tandläkaren på stan. Med denna teknik avbildas själva tänderna där kan man kan se karies, tandskador, mm.

• Apikal röntgen (periapikalbilder). En liten sensorfilm med högre upplösning placeras när den aktuella tanden i munnen likt en detektorplatta. Används oftast när man vill röntga en specifik tand, tandrot samt omgivande tandben.
• CBCT (cone beam computer tomography). Kan liknas med en OPG-apparat där bilderna man får ser ut som bilder med datortomografi (CT). Med denna maskin fås tunna bildsnitt av käkar, hals och övriga ansiktsskelettet. De ”bildsnitt” man får från datortomografen kan man sedan i efterhand, i dator, manipulera med olika vinklar och framställa i olika tjocklekar beroende på vad man undersöker. Man kan även rekonstruera 3D-bilder utifrån dessa tunna bildsnitt. Med denna teknik kan man bättre se benvänaden omkring tänderna samt ansiktsskelettet vilket är viktigt inför bla. tandimplantat.
• OPG panoramabild). Bildtagning med en sk. orthopantomograf (OPG) ger en panorama-bild över båda käkarna, käklederna och samtliga tänder på en och samma bild.
• Översiktsbilder. Större bild där man vill avbilda ett område med fler tänder i käken för att tex. kartlägga ej frambrutna eller djupt belägna tänder.
• Kefalografi (profilröntgen) är en konventionell röntgen där man avbildar patienten i profil från sidan eller rakt framifrån. Dessa bilder används för planering inför tandreglering eller annan käkkirurgi där man bedömer hur över- samt underkäken passar ihop.
• Sialografi. Undersökning av salivgångarna som görs genom injicering av kontrastmedel varefter bilder tas. Spottsten⁴Spottsten är ett litet konkrement på några millimeter som fastnar i en utförsgång från en spottkörtel. Stenen bildas av bla. olika salter och ämnen i saliven.
  Symtomen från en spottsten är smärta i samband med måltid då saliv från den aktuella salivgången hindras. Kan avhjälpas av att suga på något surt som gör att salivproduktionen ökar och ev. spolar ut spottstenen från salivgången. är en vanlig indikation för denna undersökning.

Varför odontologisk röntgen

En odontologiska enheten utför oftast mer komplicerade undersökningar som kräver speciell bildtagning av käken, bihålor och spottkörtlar (sialografi). Även undersökningar inför tandimplantat ansvarar den odontologiska sektionen för.

Röntgen av tänderna ingår nästan alltid som ett inslag i en kartläggning av tändernas status. Denna röntgen genomförs oftast då hos den egna tandläkaren på stan.
Ett besök på en odontologisk röntgenenhet för undersökning kan bero på behov av speciell bildtagning inför kommande behandling (ortodontisk behandling) hos läkare eller specialisttandläkare. Speciell bildteknik kan även bli aktuell vid trauma mot tänderna för en mer noggrann kartläggning av tandstatus.

Indikationen för en odontologisk röntgen kan vara:

• Tandreglering
• Inför tandimplantat
• Tandlossningsbehandling
• Tandtrauma
• Inför Käkkirurgi
• Följa sjukdomsförlopp (behandlingsresultat)
• Svårundersökta patienter
• Oroliga patienter.
• Barn
• Välja bästa behandlingen utifrån röntgenbilderna
• mm.

Metod

Tandstatus

Vid en normal (hos egna tandläkaren) intraoral röntgen av tänderna tar man generellt bilder för ett sk. tandstatus. Denna undersökning omfattar då normalt 4 små bilder.
En detektorplatta eller filmsensor placeras då i munnen eller genom att man biter ihop över plattans hållare. Röntgenröret vinklas därefter så man projicerar parallellt eller axialt mot tanden beroende om undersökningen gäller en speciell tand, flera tänder eller alla tänderna.

Vid denna i regel återkommande årlig undersökning tittar man på tänderna och tandfästet i käkbenet för att på ett tidigt stadie upptäcka tandsjukdom. Sjukdomar i och omkring tänderna som man kan se med dessa bilder är karies, problem med tidigare lagningar (tandfyllning) i tänderna

Helstatus

Röntgenundersökes alla tänderna gör man en sk. helstatusundersökning. Denna omfattar då i regel 22 små bilder. Till denna mer omfattande bildtagning används små tandfilmer eller tandsensorer.

OPG

Denna röntgen sker med speciell röntgenutrustning där röntgenrör och en digital bilddetekter roterar runt patientens huvud under själva exponeringen som tar ca. 10-15 sekunder. Med denna röntgenmetod stoppas det inte in någon röntgenfilm eller annat i munnen på patienten. Däremot ska man inte ha på sig glasögon, hörapparat, halsband, öronhängen, näspiercing, tandbrygga eller annat löst i munnen.

Tandsköterskor eller röntgensköterskor med inriktning mot odontologi genomför de flesta av dessa undersökningar.
Bilderna från röntgenundersökningen granskas sedan av en övertandläkare eller tandläkare.

CBCT

Kan liknas vid en datortomografi (CT) men med den skillnad att patienten står upp eller sitter i en stol när bilderna tas i motsatts till CT där undersökningarna måste göras liggande. Bilderna från en CBCT blir i regel mycket skarpa med en väldigt liten stråldos till patienten.
CBCT-apparaten ser utseendemässigt ut som en OPG-apparat där röntgenröret och bilddetektorn sitter monterade på motsatta sida av huvudet. Vid bildtagning roterar röntgenröret och bildetektorn runt huvudet på patienten.
Patientens huvud är fixerad med en huvudrem vid bildtagningen då det är ytterst viktigt att patienten sitter helt still för att inte få rörelseoskärpa (artefakter) i bilderna som då kanske inte kan användas för diagnostik.

Kefalografi

En eller två bilder tas av patientens käkprofil (sido-, frontal bild). Denna röntgen görs i regel stående då den är enkel och snabbt genomförd. Kan vid behov göras sittande.

Strålning

Kroppens olika organ är olika känsliga för bestrålning med röntgen (joniserande strålning). Generellt gäller att vävnader med hög cellnybildning/delning är känsligare för bestrålning än vävnad med liten celldelning. Organ med högre cellnybildning är tex. blodbildande benmärg, könsceller, bröstkörtlar, mm. Nervceller får man inga nya av utan de som bildas under fosterstadiet är de man har resten av livet vilket gör dom mindre känsliga för bestrålning. Hypotesen är att yngre individer som har en större nyproduktion av celler, än äldre individer, är således även mer känslig för bestrålning.

En generell tandröntgen utsätter patienten för en mycket liten stråldos som anses helt försumbar. Jämfört med annan kroppslig röntgeundersökning så ger en tandröntgen en extremt liten stråldos.
En jämförelse mellan de olika metoderna för tandröntgen så ger en vanlig tandstatus (4 bilder) minst bestrålning (<1,5 μSv/mikroSivert). Profilröntgen tillför patienten lika mycket strålning (<6μSv) som ett vanligt tandstatus (4 intraorala bilder). OPG tillför patienten samma bestrålning (<15μSv) som om man tagit 10 st små intraorala bilder (tandstatus). CBCT är den metod som ger högst bestrålning (60-90μSv) till patienten som kan jämföras med ca. 40-60 st intraorala små tandfilmer. Bestrålningen till patienten från CBCT får ändå anses som liten med tanke på det mycket bra bildmaterial den trots allt kan leverera.
Som fotnot kan nämnas att den naturliga bakgrundsstrålningen (urberg, kosmisk strålning, mat, byggnader, mm.) alla får i sig under ca. 10 timmar (lite beroende på var i Sverige man bor) motsvarar ett tandstatus röntgenundersökning. Den naturliga bakgrundsstrålningen ger varje person i Sverige ca. 1 mSv per år om så vill det eller ej…

Vid röntgen av käke och tänder får patienten en halskrage av bly som främst utgör ett skydd för bestrålning mot sköldkörteln (thyroidea) på halsen.

Graviditet

Tandröntgen på gravida kvinnor kan göras då bestrålningen mot fostret, som ligger en bra bit från käkpartiet, är helt försumbar. Kvinna som ändå oroar sig för röntgen under graviditet kan kläs in med heltäckande skyddsklädsel (rock) av bly som då även täcker över bröstkorg och mage.

Läs mer

• [Strålmiljön i Serige] SSI Rapport 2007. Statens strålskyddsinstitut.
• [Tandvårdens historia] Populär vetenskap nr:5, 1995.