Om angiografi

Angiografi betyder röntgen av kroppens blodkärl med kontrast och då i de flesta fallen artärerna, dvs. de blodkärl som för ut syrerikt blod till kroppens olika organ. Denna sk. minimal-invasiva intervention heter i daglig tal endovaskulär intervention. Ingreppet utföres oftast genom en mindre nålpunktion i någon perifer artär¹Perifera blodkärl avses de som finns i armar och ben. vari operatören då kan föra in olika material för behandling.

Kranskärlsröntgen (coronarangiografi/PCI) och neurointervention (hjärnans blodkärl) är egna specialiteter inom interventionell angiografi som bedrives inom egna enheter på ett sjukhus. Endovaskulära interventioner (angiografi) i hjärta och hjärna återfinner man oftast enbart på de större sjukhusen i landet. För dessa interventioner ger vi endast övergripande förklaringar då vi här inriktar oss på de perifera blodkärlen²Denna anatomiska indelning gäller generellt alla övriga blodkärl i kroppen utom hjärtats och hjärnans blodkärl..

Teknik

Redan något år efter Röntgens upptäckt 1885 publicerade en tysk läkare en artikel där han beskrev hur han ingöt en blandning av blymönja (blyoxid, linolja och vatten) i tarmen på ett marsvin  som sedan kunde avbildas med röntgenbestrålning. Samma år 1896 sprutade man in diverse kalklösningar i blodkärl på avlidna personer för att visualisera och lära sig kärlanatomin.
Samma år sprutade Eduard Haschek och Otto Lidenthal in en blandning av krita, kvicksilversulfid och paraffin (mineralolja) i blodkärlen på en hand från en avliden person.
Angiografier i ordets bemärkelse påbörjades mer allmänt då de första kontrastmedlen som baserades på diverse jordartsmetaller upplösta i natriumjodid framställes från 1920-talet och framåt.

1953 redovisade den svenska radiologen Sven Ivar Seldinger (1921-1998) sin metod för att utföra en angiografisk undersökning. Denna metod går ut på att via ljumsken punktera artären med nål, föra in en metall ledare, ta ut nålen och sedan över denna ledare föra på en angiokateter genom vilken man kan spruta kontrastmedel.
1964 utfördes den första kärldilatationen av den amerikanska radiologen [Charles Theodore Dotter] (1920-1985) (bild). Dilatationen gjordes med en kateter som öppnade upp en tät stenos på en 82-årig dam med svåra ischemiska smärtor i benet som vägrade gå med på en amputation av benet.

Dagens angioenheter består av ett speciellt anpassat rum med en C-båge (röntgenapparat) och ett rörligt undersökningsbord som är placerad mitt i rummet. Generatordel (elförsörjning) och tillhörande styrenheter finns placerade i andra utrymme med ständig klimatanpassad avkylning av främst då generatorn som försörjer C-bågens röntgenrör med en kontinuerlig hög strömstyrka (>20Kv).
Denna ”C-båge” kan snabbt roteras kring i den axel den är fäst med, oavsett golv- eller takmonterad, i alla riktningar. Denna rotation möjliggör genomlysning och bildtagning runt patienten på undersökningsbordet i 180° (orbital rotation).

Tillhörande en modern angioenhet ingår även ett avskilt dedikerat manöverrum, förberedelserum för patienten, granskningsrum, separata externa lagerutrymmen, tvättrum, rondrum, kontorsrum, mm. Angioenheten är en liten egen enhet i en annan stor avdelning (röntgen-, operationsavdelning, mm).

Operatörens möjligheter att välja specifikt material för olika ingrepp samt hur kärlsjukdomen ser ut är idag så omfattande att man får begränsa materialvalet på angioenheten för att dess förråd inte ska svälla över alla gränser i storlek. Det finns idag ett mycket stort antal tillverkare och leverantörer av material som kan användas vid olika situationer under en angiografisk behandling. Angioförrådet är idag oftast de största och mest innehållsrika av alla sjukhusets olika förråd.

Bilder

Bildtekniken som användes i samband med bildtagning och insprutning av kontrastmedel i blodkärlen kallas Digital-Subtraktions-Angiografi, DSA. Denna teknik gör att omgivande skelett och organ där det ej förekommer någon rörelse i bilden ”suddas ut” av dator i bildsekvenserna medan medan rörelser i bilden dvs. kontrasten som flyter med blodet avbildas.
Denna teknik förutsätter dock att patienten klarar av att ligga helt stilla vid kontrastinjektionen samt efterföljande bildtagning då blodkärlen fylls med kontrastmedel. Rör sig patienten vid denna bildtagning registreras alla rörelser i bilden som artefakter (bildstörningar) som då ofta påverkar bildkvalitén så pass mycket att den aktuella bildsekvensen blir näst intill obrukbar att arbeta med. Bildsekvensen behöver oftast då tas om där patienten då får uppmanas att ligga helt stilla under de 10-20 sekunder det oftast tar att slutföra en bildsekvens inklusive kontrastinjektion.

Tidigare erhölls enbart enkla 2-D subtraktions bilder vid en endovaskulär angiografi där dagens bildbearbetning innehåller en stor verktygslåda med diverse datorprogram som hjälper operatören att analysera bilder, bearbeta bilder, rekonstruera bilder, skapa 3-D bilder i realtid medan undersökningen pågår, ultraljudsdiagnostik av kärlets insida (IVUS), mm. mm.
Dagens angiografiska röntgenapparater förenklar på många sätt proceduren för operatören vilket då leder till kortare undersökningstider samt en högre chans att klara av att behandla även kärlsjukdomar med mycket svåra anatomiska förhållande som tidigare kanske inte kunnat göras trots idoga och långvariga försök från operatörens sida.

Bemanning

Tidigare var dessa angiografienheter en subenhet inom röntgenvärlden och bemannades av radiologer, röntgensjuksköterskor och undersköterskor allena. 2006 blev kärlkirurgin en egen grenspecialitet för att 2014 bli en basspecialitet inom kirurgin. Stora flertalet angioenheter har idag övergått i kirurgens regi där kärlkirurger ansvarar och bemannar angioenheten. Således har kärlkirurgin nu ansvaret för hela den kliniska vårdkedjan från diagnostik och behandling med antingen endovaskulär metod eller öppen kirurgi till eftervården av patienten.

Kontrast

Genom att använda intravenös jodkontrast kan man öka attenuering av röntgenstrålen i div. organ, vävnader och patologiska förändringar som innehåller olika mängd kontrastmedel.
Jodkontrast har en hög vattenlöslighet och är blandbar med blod och är till för undersökningar av blodkärl och andra mjuka organ. Jodkontrast lämnar kroppen via urinen varför en väl fungerande njurfunktion är viktig.

Jodkontrastens egenskaper vid röntgen kommer av jodatomen har högre täthet än vad kroppens mjukvävnader har (väte, kol, kväve, syre). Detta medför att röntgenstrålen bromsas upp (attenuering) lite mer då bestrålningen passerar organisk vävnader med jodkontrast med högre atommassa än omkringliggande mjukvävnader med lägre atommassa.
Denna attenuering (dämpning) av röntgenstrålens passage genom ett organ gör att man får en skillnad i röntgenbildens gråskala.

Vid injicering av kontrastmedel synkas bildtagningen med kontrastinjektionen så man erhåller en optimal ”kontrastfyllnad” av de blodkärl man avser avbilda.

Varför angiografi

Vanlig lokalisation för kärlsjukdom är i hjärtats kranskärl , hjärnan samt nedre extremiteterna. Förträngning i hjärtats artärer som påverkar syresättningen heter angina pectoris. En propp i en hjärtartär är en hjärtinfarkt och kan vara synnerligen allvarlig med risk för omedelbar dödsfall. Neurologisk kärlsjukdom kan ge kraftigt nedsatta livsvillkor.
Störningar i den perifera blodcirkulationen kan ge stora besvär i form av nedsatt livskvalité samt en ohälsa som då ytterligare spär på riskerna för andra sjukdomar. Det har visat sig att graden av cirkulationsstörning i benen kan relateras till hur patienten upplever en försämrad livskvalité.

Indikationen till en interventionell angiografi (åtgärd inuti kroppen) är i de flesta fall, oavsett organ, att en förträngning (stenos) eller ett totalt stopp (ocklusion) uppstått i blodkärlet vilket hindrar blodet att komma fram och syresätta vävnader och organ (ischemi) distalt om detta hinder.
Benartärsjukdom är oftast en del av en generell kärlsjukdom i kroppen. Denna sjukdom utgör således en indikation för att det finns arterosklerotiska förändringar även i andra delar av patientens blodcirkulation. Man kan således även räkna med att hjärtats kranskärl är angripna av ateroskleros.

Kärlsjukdom i perifera artärer drabbar mestadels bäcken och benkärl och beror i de flesta fallen av en aterosklerotisk sjukdom (åderförkalkning) i kärlväggen. Aterosklerotisk kärlsjukdom i benen kan yttra sig med stor variation av symtom och grad av dessa symtom beroende på vilket kärlavsnitt som är drabbat, i vilken grad hindret hindrar blodflödet, finns det kollaterala flöde³Ett kollateralt blodflöde är mindre blodkärl som löper runt om och förbi ett sjukt parti i blodkärlet och löper in i detta blodkärl distalt om hindret. På så sätt kommer blod fortfarande till vävnad distalt om stoppet/hindret om än inte i tillräcklig mängd., mm.

Claudicatio intermittens kallas i daglig tal för fönstertittarsjuka och drabbar omkring 6-7% av alla personer över 60 år. I gruppen personer över 74 år har prevalensen ökat till ca. 15%.
Denna ”fönstertittarsjuka” beror på ett succesivt sämre blodflöde till benets muskler vilket medför att personen måste stanna upp efter en viss gångsträcka (20-500meter) pga. plötslig uppkommen smärta i benet. Den gångsträcka en person då klarar av beror på graden av förträngning och blodtillförsel till benen. När smärtan i benmusklerna lindrats efter en stunds vila och musklerna inte kräver den blodgenomströmning kan personen fortsätta sin promenad en stund till tills nästa stopp krävs pga. smärta i benet. Det svenska uttrycket ”fönstertittarsjuka” kommer av att en promenad i en stad betyder flertalet stopp vid promenad då den drabbade personen ställer sig och tittar i ett skyltfönster varefter smärtan släpper personen klarar av att gå en bit till nästa skyltfönster.

Patienter med symtomgivande claudicatio som kan leva en dräglig tillvaro kräver oftast ingen invasiv behandling utan får en konservativ behandling som går ut på ändrad livsföring, rökstopp, gångträning samt medicinsk behandling vilket kan ge en regress av symtomen där patienten då inte längre är besvärad av sin kärlsjukdom.
Blodflödet vid detta tillstånd är inte så nedsatt att det föreligger någon allvarligare risk för oåterkallelig skada av den berörda kroppsdel.

När bensmärtor under promenad eller i vila inte går över utan blir en kronisk smärta, när personen utvecklar svårläkta bensår, övergår denna sjukdom till en sjukdomsfas som heter kronisk ischemi och bör behandlas. Enbart claudicatio intermittens kan dock indicera för en invasiv åtgärd om det finns en uppenbar komplikationsrisk vid progress av drabbat kärlsegment om sjukdomen får fortgå utan åtgärd.
Svårläkta bensår beror ofta på dålig blodförsörjning ner i benet pga. förträngningar eller helt stopp i blodflödet på vägen ner genom benet. Kraftigt nedsatt och hämmat blodförsörjning till benet kan leda till att hud och vävnader bildar sår och går i nekros pga. otillräcklig eller utebliven syresättning genom den sk. kapillärbädden.

Akut kritisk ischemi⁴Akut kristisk ischemi i benet orsakas oftast av embolier som fastnar i distala avsmalnande artärer. Dessa embolier kommer från tromber eller ateroskleros i andra delar av kroppen tex. hjärtklaff, aortaväggen, mm.
Andra orsaker till akut kritisk ischemi kan vara trauma, dissektion, massiv DVT med ödematös vävnad i benet, endovaskulär intervention med komplikationer, mm. uppkommer då blodtillförseln till en del av benet upphör momentant som då kräver ett akut omhändertagande och behandling för att patienten inte ska förlora den drabbade delen av benet. Denna akuta ischemi kommer oftast där patienten inte haft ett långdraget sjukdomsförlopp med succesiv försämring men har då hunnit bilda kollaterala blodkärl förbi en förträngning (stenos). Blodförsörjningen till ett organ stryps då abrupt med risk för organdöd⁵

Sjukdomsbild

Har ett mycket snabbt förlopp med svår smärta eller funktionsnedsättning i benet eller foten.
Kan drabba tidigare helt friska kärlavsnitt.
Orsakas ofta av emboli till distala kärlsegment nedom knäleden.
Vävnadsskadan blir ofta värre om det uppstår en akut kritisk ischemi i tidigare friska kärl.
Vid längre ischemi av vävnaden är risken stor för irreversibla skador med muskelnekros, ödem och nervskador.
Långt avancerad ischemi kan påverka de sensoriska nervbanorna och till viss del dämpar smärtorna.
Paralys och känselbortfall i extremitet är symtom för en långt progredierande ischemi med påverkan av stora nervfibrer.

.

Idag göres flertalet behandlingar av aortaaneurysm (bråck) på stora kroppspulsådern (aorta) genom endovaskulära metoder (EVAR/TEVAR).
Behandlingen av bråcket på stora kroppspulsådern (aorta) eller tillhörande blodkärl går då ut på att lägga in tätande tyg-klädda grafter (rör) genom aneurysmsäcken och på så sätt skapa en ny kanal genom aorta som tätar mot omkringliggande bråcksäck (aneurysm). Detta göres via mindre punktioner av ljumskartärerna varigenom dessa grafter förs in och placeras i aneurysmet. Denna metod betyder att patienten slipper genomgå en öppen kirurgi där man då behöver öppna upp bukhålan eller bröstkorgen för att åtgärda aneurysmet.

Andra indikationer för en interventionell perifer angiografi är stora inre blödningar som kan vara livshotande om denna pågående blödning inte stillas. Här kan man då med samma teknik med smala katetrar inuti blodkärlen ”proppa” igen (embolisering) det blödande blodkärlet med fast material (coils) eller koagulerande preparat (Onyx, partiklar, etc.).

Med en invasiv angiografi kan läkaren även enbart diagnostisera samt kartlägga kärlanatomi inför ett senare planerat kirurgiskt ingrepp tex. by-pass, mm. där annan radiologisk bilddiagnostik inte kunnat visa anatomi, kärlförhållanden, patologi, mm. optimalt.

Metod

Endovaskulära ingrepp (angiografi) är förhållandevis en enkel invasiv åtgärd för patientens del jämfört med öppen kirurgi.

Angiografier sker på steril basis. Dvs. patienterna förbereds som inför en operation där undersökningen fortgår under sterila betingelser vad avser material, sprit tvätt av hud, sterildrapering (inklädning i op-lakan), mm.
Likaså fastar patienten några timmar inför detta. Även vissa blodprover ska vara tagna innan.

Preperativ bedömning

Patientens förutsättningar för att klara av en längre intervention måste vara bedömda och utvärderade. Allt för ofta upptäcker man under påbörjad intervention att patienten inte klarar av att ligga stilla beroende på smärtor, oro, kontrakturer, mm. varför påbörjat ingrepp då riskerar att behöva avbrytas.
En annan viktig del i de preoperativa åtagande operatören har är den bilddiagnostik som bör ligga till grund för planeringen av kärlaccessen samt val av metod för åtgärda en kärllesion.
Att kunna förutse fördelar, risker, svårigheter eller begränsningar för specifikt kärlaccess är relaterad till lokalisation av lesion, kunskap om kärlanatomi, materialkunskap och erfarenheter av endovaskulära behandlingsmetoder som då har stor betydelse för mer lyckad intervention.
Operatören ska således tänkt igenom hela processen av den endovaskulära interventionen och värderat riskfaktorer, alternativ och ev. svårigheter med ingreppet.

Behandling

Processen går ut på att få åtkomst (access) till kroppens kärlsystem genom en mindre punktion i ljumske eller arm för att med div. katetrar, ballonger och [stentar] (bild) behandla och åstadkomma ett  acceptabelt blodflöde till drabbade organ eller vävnader.
För perifer angiografi är någondera ljumskartär den plats man oftast väljer för att få en kärlaccess där man kan föra in diverse material (katetrar, ballonger, stentar, mm.) för behandling.

Ibland krävs en sk. trombolysbehandling som betyder att via den inlagda katetern tillföra ”propplösande” läkemedel som (förhoppningsvis) rensar upp tromber (proppar) i blodkärlet och återställer ett acceptabelt blodflöde. Denna upplösning av blodproppar (trombolys) kan pågå under flera dagar för att öppna upp blodkärlet då patienten får ligga på en vårdavdelning med en kateter inlagt i kroppen.

En kärlkirurg eller röntgenläkare genomför dessa typer av undersökningar och eventuella samtida behandlande åtgärder.
Till sin hjälp har han/hon röntgensjuksköterskor, operationssjuksköterskor eller annan personalkategori.
Dessa assisterar vid själva undersökningen, övervakar patienten och sköter därtill också den radiologiska röntgenutrustningen (bildtagning, kontrastinjektion, mm.) samt mottagande och avlämnande av patienten till vårdavdelningen.

Förberedelser

Dessa undersökningar kan ses som små operativa ingrepp som kräver således sjukhusbundna förberedelser samt eftervård. Det fina med de radiologiska interventionerna är att ingreppen oftast är relativt enkla och snabbt genomförbara för patienten. Patienten slipper även oftast narkos om inte undersökningens genomförande kräver detta pga. att patienten har svårt att ligga still, har smärtor, ingreppets natur innebär ev. smärtor eller ett lång och komplicerat ingrepp där även ev. kirurgi ingår (kombingrepp).

För att minska risken för komplikationer ska patienten ta vissa blodprover så som kreatinin⁶Ett blodprov på kreatinin-värdet i blodet ska vara taget och klar innan en röntgenundersökningen påbörjas som involverar intravenös jodkontrast.
–
Kreatinin-halten i blodet anger njurarnas funktion och förmåga att utsöndra vätska. Normalt ska kreatinin-halten i blodet vara lågt.
Ett högt kreatinin-värde kan betyda att patienten har nedsatt njurfunktion och njurarna då har nedsatt förmåga att utsöndra kreatinin och bla. jodkontrast från kroppen.
–
Kreatininvärdet skiljer sig normalt mellan kvinnor (45-90µmol/L) och män (60-105µmol/L) och med åldern där äldre ofta generellt har sämre njurfunktion och därmed ett högre kreatinin-värde., blödningsprover, blodgrupering och bastest, mm. inför ingreppet samt att patienten ska vara fastande några timmar innan.

Diabetiker som medicinerar med Metforminpreparat⁷Diabetesmedicin för diabetes typ 2 i tablettform. Patient  som medicinerar med Metformin ska inför en undersökning där jodhaltig kontrastmedel injiceras till blodet gör uppehåll med denna medicinering senast i samband med undersökningen. Jodkontrastmedel kan orsaka tillfällig njursvikt där Metformin då inte utsöndras med urinen utan kan ansamlas i blodet och kan orsaka laktacidos.
Laktacidos gör blodet surt (<7,35) med ökande ansamling av metaboliter och elektrolytrubbningar. Detta ger så småningom en organsvikt med allt mer medvetandesänkning.
–
Metforminassocierad lakatacidos är allvarlig komplikation som i värsta fall kan leda till döden (30-50%). ska göra uppehåll med denna medicinering inför samt en tid efter genomförd undersökning.
Alla egna mediciner ska alltid diskuteras med egen doktor innan ändring av ordinationer görs.

Eftervård

En endovaskulär undersökning eller behandling medför att patienten efteråt får stanna eller ligga kvar på vårdavdelning några timmar eller någon dag beroende på typ av behandling, komplikationer, mm.