Knäled

Röntgen av knäleden är en vanligt förekommande undersökning. Till knäleden räknas nedersta benknölarna på lårbenet (femurkondylerna), knäskålen (patella) och översta delarna av underbenets två ben, skenbenet (tibia) och vadbenet (fibula).
I knäleden finner man mjukdelar som ofta skadas i samband med vridvåld, axialt våld samt degenerativa sjukdomar med skador då på menisker, korsband och ligament. Dessa mjukdelar syns inte på den konventionella röntgenbilden undersökes bäst med magnetkamera (MR).

Indikation

Frakturer i någon av knäledens ben är mera ovanligt hos yngre personer då denna led utgör en synnerligen kraftig konstruktion. Vid högenergitrauma kan givetvis alla ben i kroppen skadas oavsett ålder.
Äldre personer med bakomliggande sjukdom så som RA, osteoporos, artros, mm. drabbas däremot mer ofta av fraktur i knäleden där sk. suprakondylär femurfraktur utgör den vanligaste typen.

Patologi

Frakturer i knäleden kan utgöras av suprakondylära frakturer, tibiakondylfrakur, patellafraktur, avulsionsfrakturer¹En liten bit av benkanten har frakturerats. Det är oftast sen och ligamentfästen i benet som dragits loss., mm.

Suprakondylära frakturer involverar lårbenets distala ledytor och brukar klassificeras i 3 varianter²1: tvärfraktur, 2: unikondylär fraktur, 3: interkondylär fraktur.. Denna frakturtyp drabbar oftast äldre med bakomliggande skelettsjukdomar så som osteoporos, artros, RA tidigare skelettskada, mm.
[Tibiakondylär fraktur] uppstår oftast vid kraftig sidböjning (valgusvåld) av knäet eller vid axialt högenergivåld (fall från höjd mot stående ben). Frakturen sitter oftast genom den laterala tibiakondylen och utgör en kraftig impression av laterala tibiaplattan som ofta även ger en skada på brosk och menisk (i 30-50%). Denna fraktur kräver oftast kirurgisk fixering av frakturen och benfragment samt en stabilisering leden med en [plattfixation].
Då denna fraktur involverar skenbenets ledyta är det vanligt att patienten får framtida besvär i form av sk. sekundär artros.

[Patellafrakturer] (knäskålen) är med sällan förkommande men kan ske vid direkt trauma mot knäskålen där frakturspringan då kan löpa åt alla håll (horisontell, vertikal eller komminut). Patellafrakturer kan klassificeras i 7 olika typer³1: odislocerad, 2: tvärgående, 3. fraktur av övre eller nedre delen, 4: stjärnformad odislocerad, 5: splittrad dislocerad, 6: längsgående (vertikal, 7: ledyteskada..
Operation brukar då bli nödvändigt där man knyter ihop knäskålen med ståltråd.
Mer vanligt förekommande är patellaluxation som uppkommer av att underbenet (tibia) roteras utåt i förhållande till lårbenet så att knäskålen hamnar utanför den sk. femurkondylfåran. Patella luxerar oftast utåt (lateral riktning).
Detta är mer vanligt hos tex. dansande yngre flickor. Det finns dock anomalier i knäledsanatomin samt sendegeneration hos personer över 40 år som är predisponerande för en knäledsluxation.
Patellaluxation ses ofta tillsammans med en ligamentskada och ev. avrivning av ligamentfästet (ruptur) i knäskålens nedre kant i samband med luxationen.
Vid en undre ligamentruptur ligger knäskålen oftast högt (proximalt) över den normala placeringen i förhållande till knäledsspringan.
Bahandling av patellafrakur med intakt sträckfunktion behandlas oftast konservativt med ortos⁴Stödförband med fixation av leden. några veckor. Instabil, dislocerad eller fragmenterad patella med påverkad sträckfunktion opereras ofta med [ceklage och skruvar/pinnar] (bild).

Avulsionsfrakturer på kondylerna är ett tecken på ligamentskador. Dessa skador ses på röntgenbilden som små lösa benfragment på sidorna av lårbenskondylerna samt skenbenets kondyler.

Knäledsluxation kan förekomma efter högenergi våld men även hos kraftigt överviktiga personer utan någon föregående trauma. Luxationen av lårbensknölarna (femurkondylerna) kan ske såväl framåt (ventralt) som bakåt (dorsalt) och bör reponeras snarast då denna kraftiga luxation har stor risk för att skada såväl nerver som blodkärl⁵Knäledsartären (a. poplitea) skadas i ca. 25-50% av fallen..

[Artros] (bild) är en desto vanligare sjukdom i knäleden som drabbar mer den äldre populationen.
Vid artros destrueras ledbrosket vilket så småningom medför att ben gnider mot ben i leden. Av Socialstyrelsen fastställda riskfaktorer är ålder, övervikt, överbelastning i ett arbete, kvinnligt kön, tidigare knäledsskada och ärftlighet. Dessa riskfaktorer tillsammans med symtom som smärta vid belastning, stelhet efter vila och funktionsnedsättning. För broskets ämnesomsättning krävs att det sker en kontinuerlig belastning mot brosket. Vid utebliven belastning och inaktivitet sker en begynnande atrofiering⁶Förtvina och tynar bort. av ledbrosket efter enbart 6 månader.
Vanlig lokalisation⁷I 90% av fallen förekommer knäledsartrosen på knäledens mediala ledytor. Knäledsartros finns hos 3% av befolkningen över 60 år där kvinnor drabbas  dubbelt så ofta som män. för broskreduktion (artros) är den mediala sidan (insidan) av knäleden. På den konventionella röntgenbilden ser man oftast en sklerosering av ledytan mellan lårbenskondylen och skenbenets ledyta. Vanligt fynd är även ostefyter⁸Nybildad benutskott på benhinnan. på den drabbade sidan av knäleden. I det vidare förloppet av artrosen  ser man vanligen en ökad varusfelställning, subluxation av femurkondylerna, lateral felställning med instabilitet i knäleden.

Behandling av knäledsartros i ett tidigt skede utgörs av sjukgymnastik.

När destruktionen av ledbrosket nått ett stadie med kronisk smärta vid rörelser blir ev. en operation med tibiaosteotomi⁹En operation på främst yngre med en broskbevarande teknik där man skapar jämnvikt över de båda knäledssidorna (kondylerna). Brosket slits ojämt då knäleden oftast har valgusvinkel (hjulbent) vid artros i mediala knäleden.
Operationen går ut på att tibia sågas itu och en kil trycks in i mediala tibiakondylen. På så sätt vinklas knäleden om till en lätt varusställning (kobenthet) och belastningen mot knäleden blir jämnare. Tibia fixeras med en skruvad platta som stabiliserar knäleden. eller med knäprotes aktuell. Knäledsproteser finns som hel– [1][2] (bilder) (total knäledsplastik/TKA) resp. delprotes [1] [2] (bilder) (partiell knäledsplastik/UKA) beroende på om båda ledspalterna är drabbade eller enbart ena (oftast inre/mediala).
Behandlingen vid svår knäledsartros kan bli en operation med knäledsprotes (artroplastik). Statistiken visar dock att väntetiden för dessa operationer kan vara flera år efter att diagnosen ställts. Inte sällan går det upp till 10 år¹⁰Svenska ledprotesregistret, slr.registercentrum.se från det att symtomen märks av tills en reell operation genomföres. En svår knäledsartros sänker markant livskvaliteten med sämre arbetsförmåga. En viktig initial behandling för att lindra funktionsnedsättningen i en artrosdrabbad knäled är med sjukgymnastik.
I Sverige får årligen omkring 2000 människor inopererat en knäledsprotes av denna anledning. Hållbarheten för en knäprotes är bra där endast 5-10% behöver ny operation inom de första 10-15 åren. Hållbarhet är även avhängig av aktivitet, kroppstyngd och belastning.

Septisk artrit kan drabba knäleden efter trauma med öppen skada till ledkapsel eller efter ett kirurgiskt ingrepp i knäleden. Symtomen är vilovärk, svullnad av knäet, värmeökad och öm.a
Andre sjukdomar i knäleden med liknande symtom som vid septisk artrit är gikt¹¹Den absolut vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen i världen. Sjukdomen ökar med stigande ålder och är vanligare hos män än kvinnor., Borrelia artrit¹²Borrelia sprids av fästingar och kan ge en inflammation i de stora lederna så som knäleden.[/mfn], pyrofosfatartrit¹²En artrit som beror på utfällning av kalciumpyrofasfatkristaller som förhindrar mineralisering av ledbrosket. Drabbas vanligen äldre personer med tidigare artros. Ger symtom som värk, svullnad värmeökning av knäleden. Tillståndet finns som en familjär variant..

Tumörer och skelettmetastaser från annan lokaliserad primärtumör har en förkärlek till benstrukturer med stor benmärg (spongiöst ben). Hela lårbenet, knäleden, skenbenet utgör sådan plats. Bentumörer finns såväl som benigna som maligna och mer aggressiv tumörform. För en diagnostik av en bentumör bedömer radiologen den konventionella bilderna efter tumörens aggressivitet med snabb bendestruktion, multiplicitet som en solitär tumör eller som en utspridd form, lokalisation där flertalet tumörtyper har en normal specifik lokalisation i skelettet, tumörens utseende på röntgenbilden. Denna bedömning tillsammans med patienten ålder, kliniska symtom samt laboratoriedata ger ofta en hög sensibilitet för tumörtyp. Vid oklar diagnos göres som komplement en benbiopsi för att få ut vävnadsprover eller celler från förändring för mikroskopisk bedömning.

Korsbanden kan vid stor vridvåld rupturera vilket är vanligt vid idrottsutövning typ fotboll, löpning, mm. Vanligast är det främre korsbandet som skadas ofta då tillsammans med en meniskskada.
Konventionell röntgen görs oftast enbart för att utesluta annan skelettskada inom knäleden. För diagnostik av skador på korsband och menisker görs en magnetkameraundersökning (MR). Tidigare ställdes denna diagnos med artroskopi¹³Artroskop är en ”titt-håls” kamera som sitter monterad längst fram på en typ av rör. Denna teknik används för såväl diagnostik som samtidig åtgärd av knäleden eller annan led. Med ett artroskop kan läkaren klippa av trasiga delar av menisken och plocka ut dessa från ledhålan. vilket man försöker undvika idag då det medför risker för bla. infektion med denna interventionella ingrepp.
Vid en sidobild med konventionell röntgen av knäleden kan man diagnostisera misstänkt en främre korsbandsskada (vanligast) då tibiaplattan (skenbenet) glider framåt gentemot femurkondylerna vid belastning av knäet.

Hjulbent (varusbenställning) och kobenthet (valgusbenställning) behandlas normalt med kontrollerad träning eller ortopedisk skoinlägg som rätar upp felställningen i benet. Vid svårare fall kan detta korrigeras med ett ingrepp på övre skenbenskondylen. En osteotibiakondylplastik är en operation där man kan korrigera vinkeln i knäleden genom att en ”kil” mejslas ur benet för att räta upp benet. Vid kobenthet (valgusbenställnign) tar man bort en kilformad bendel som fixeras med en märgla.
Vid hjulbenthet (varusbenställning) gör man en sk. [open-wedge] operation där man öppnar upp en kil in i medialsidan av tibiakondylen som vinklar om knäleden som sedan fixeras och får läka med ny benbildning i det borttagna kilformade utrymmet.
För att få fram vinkelfelställningen i knäleden göres en sk. [HKA-vinkelmätning]  (hip-knee angle) med konventionell röntgen av hela benet från höften till fotleden där radiologen sedan drar en linje längs lårbenet till knäleden samt därifrån vidare till fotleden. Denna vinkel längs dessa 2 längsgående axellinjer mäts sedan.
HKA-vinklemätning kan även göras postoperativt efter knäplastik med knäledsproteser för kontroll att en tidigare benvinkelfelställning har korrigerats.

Metod

Röntgen av knäet i samband med trauma (skelettskada) göres liggande.
Man tar vanligen 3 bilder. En frontal-, och en [sidobild] (bild) samt en axial bild på [knäskålen] (bild). Dessa kompletteras oftast med två något vridna bildprojektioner av knäet.

Vid patellafraktur tas 3 bilder, frontal– och sidobild på knäleden samt en axial bild på knäskålen.

Vid indikation för artros tages frontalbilden stående för att på så sätt kontrollera befintligt tjocklek på ledbrosk när knäleden belastas med kroppstyngden. Då knäleds-springan pressas ihop under denna stående belastning kan man beräkna knäledsbroskets tjocklek och upptäcka brosreduktion.

Vid vinkelmätning (HKA-vinkel) av hjul- eller kobenthet (varus/valgus) inför operativ korrigering tas bilderna stående (utan skor) för att få rätt vinkel av knäleden. Denna felvinkel av benet blir inte rätt när patienten ligger ner avslappnad utan belastning på benen.
Bilder tas då av såväl hela lårbenet som underbenet vilka sedan sammanfogas (stitchas) till en enda lång bild av benet.

Anatomi och fysiologi

Knäleden (articulatio genus) är kroppens största led. Denna led utsätts för stor påfrestning vid gång, löpning, lyft, mm. och skadas därför relativt ofta. Knäleden utgörs av två ledhuvud i lårbenets distala ända samt det stora skenbenets två ledpannor.
Knäleden är en kraftig struktur där lårbenets kulleder och underbenets ledpannor passar bäst in vid framförallt stående som tillsammans stora sträckta ligament runt leden skapar en bra hållfasthet.
Knäleden kan ej vridas i stående position. När leden är böjd blir den mer ostadig med mer slappa sidoligament och man kan till viss del rotera knäet i själva leden.

Knäskålen (patella) ligger framför knäleden under en en stor sena från den fyrhövdade lårmuskeln (m. quadriceps). som har till uppgift att böja på höften samt sträcka ut knäet. Knäskålen gör att senan glider mjukt fram över knäleden vid knäböjningar.

Uppdateras…