Fotled

Indikation

Fotleden är ett mycket vanligt skadeställe som ofta föranleder ett besök på röntgen.
Oftast rör det sig om enbart en stukning¹Stukning avser endast skada på något ligament som stabiliserar fotleden. En skada på ett ligament uppkommer av att leden för ett kort ögonblick utför en rörelse som den normalt inte ska klara av varav ligamenten sträcks och ev. ruptureras (går av). i fotleden. Detta är en ledvrickning utan fraktur på något ben. Symtomen vid en ligamentskada (stukning) i fotleden överensstämmer dock med en fraktur i fotleden med smärta vid belastning, svullnad samt blåmärke på huden vid skadestället. Vanligaste skadestället för en stukning är på lateralsidan (utsidan) av fotleden²Främre talofibularligamentet..
Detta föranleder flertalet drabbade att söka akutsjukvård med röntgenundersökning av fotleden trots att detta inte behövs om läkare gjort en riktig bedömning³Enligt Ottawa-kriterier är röntgen av fotleden endast indicerad vid vissa specifika symtom. Dessa kriterier är bla. vid oförmåga att gå 4 steg, blånader av huden på specifika områden kring fotleden, smärta över specifika punkter runt fotleden, mm..
En stukning av fotleden kräver oftast ingen kirurgisk behandling utan fotledsligament läker av sig själv med initial kylning, högläge samt vila och därefter stödbandagering (ortos, tejp, bandage) under 2-3 veckor med långsam uppstart av normala aktiviteter.

Vid skada i fotleden uppkommer dessa i 95% av fallen genom trauma, vridning eller annan felaktig belastning av foten.

Patologi

Frakturer i fotleden uppkommer efter olika typer av våld så som vrid- eller sidovåld, axialt våld, mm. Trolig diagnos kan ställas efter uppgifter om hur skadan gick till, felställning, område med svullnad, blånad av huden, går det att gå på på foten, mm.  Skadan på fotleden kan klassificeras efter hur skadan kom till (skademekanismen) enligt Lauge Hansen⁴Skada enl. Lauge Hansen klassificeras enligt, 1: supinations-utåtrotationsskada, 2: supinationsskada (foten roteras utåt), 3: pronations-utåtrotationsskada, 4: pronationsskada (foten roteras inåt).. Genom denna klassifikation kan man då även avgöra vilka specifika ligament och ben i fotleden som är involverade i skadan.
Vanligaste skadetypen i fotleden är supinations-utåtrotationsskada som i sig klassificeras med 4 olika typer av skada beroende på typ av skada och skadans svårighetsgrad.
[Pronation-utåtrotationsskador] är inte så vanlig som supinations-utåtrotationsskada som även dessa vardera delas in i 4 olika klasser. De 2 andra skadetyperna i fotleden är mer ovanliga.
Det förekommer även en klassifikation enligt Danis-Weber som baserar sig på hur en skenbensfraktur involverar syndesmosen⁵Utrymmet mellan distala skenbenet (tibia) och vadbenet (Fibula), TC-leden.. Denna delar in dessa skador i 3 typer (A-C).

Multipla frakturer, då fotleden mer eller mindre splittrats upp i flertalet benfragment, kan vara komplicerade att få att läka på ett bra sätt. Då dessa frakturer oftast också involverar leden är risker större för senare komplikationer efter läkning. Fotleden måste därför fixeras ordentligt med [externa skruvar] inför läkning för att undvika senare komplikationer med rörelser av leden.
Har patienten fått någon kirurgisk osteosyntes⁶Kirurgisk inopererad fixeringsmaterial i form av metallplatta, skruvar, spikar, mm. stabiliseras fotleden oftast med även av en yttre gipsstövel eller ortosstövel (air cast).

Luxation i fotleden av talocruralleden (övre språngbensleden mot sken- och vadbenet) förekommer mer sällan men bör reponeras eller försök till innan patienten  åker till röntgen för undersökning.

[Atros] (bild) kan även finnas i fotleden men förkommer mer sällan i denna led. Dock kan en artros utvecklas inom fotleden efter tidigare fraktur här. Artos i fotleden är ofta mer svårbehandlad där sjukgymnastik oftast är enda behandlingsalternativet.
Fotledsartros kan vara svårt att se med konventionell röntgen där datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR) utgör bättre bilddiagnostik om detta blir aktuellt.
Reumatoid artrit (RA) förekommer sällan i själva fotleden utan är mer vanligt förekommande i fotens leder mellan tårnas ben.

Barn under 18 år bör alltid röntgas vid misstänkt skada i fotleden.
När barn drabbas av fotledsfrakturer kan dessa ifall de involverar epifysen, leda till felställning av fotleden under barnets senare tillväxt. Det löper inga blodkärl från metafysen⁷Under tillväxtåren utgör fysfogen en ände/hinder för blodcirkulationen distalt ut längs rörbenen. Epifyserna ha egen blosförsörjning. När fysfogarna sluter sig och barnet slutar växa på längden får epifysdelen blodcirkulation över den tidigare metafysdelen. Metafysdelen upphör då att existera som del för bentillväxten. förbi [fysfogen] till skelettets förbeningsdel epifysen varför skador i epifysen kan leda till skelettdeformation som kan ge en rörelseinskräkning i den aktuella leden.
Barn med myelomeningocele⁸Ryggmärgsbråck är en utbuktning av ryggmärgskanalen som kan sitta någonstans längs ryggraden. Beroende på nivå på bråcket längs ryggraden ger den olika neurogena störningar så som rörlighet, tarm- eller urinblåsefunktion ,mm.  (ryggmärgsbråck) kan drabbas av patologiska frakturer i fotled/fot ifall barnet är inaktivt och inte går samt belastar sina ben vilka då kan drabbas av osteoporos (benskörhet) med därtill ökad risk för frakturer. Dessa barn har även lättare för att få frakturer på andra ställen av skelettet utan annan orsak förutom deras benskörhet.

Metod

Vid röntgen av fotleden tar man 2-4 bilder medan patienten ligger ner på en brits. Det tas alltid minst en [frontal-] (bild) och en [sidobild] (bild). Dessa kompletteras i de flesta fallen med bilder med fotleden något [invriden] (bild) eller utåtvriden åt någondera hållet.
Vid komplicerade frakturer som involverar själva leden etc. kan en datortomografi (CT) ge kompletterande bilder över de olika fragmentens läge och engagemang i leden.

Anatomi och fysiologi

Till fotleden räknas distala ändarna av skenbenet (tibia) och vadbenet (fibula). Språngbenet (talus) tillhör såväl fotled och fot.

De båda underbenen bildar en gaffel-liknande led-konstruktion som klämmer in fotens språngben som likt ett ”städ” i denna ”gaffelkonstruktion”.
Hela denna gaffel hålls ihop av kraftiga ligament och membran mellan skenbenet och strålbenet. Från underbenens fotknölar (malleoler) på vardera sida om fotleden sitter sidoligament som fäster i såväl fotroten (talus). som hälbenet (calcaneus).
Fotknölarna är vanliga platser för benskador där avlossning (ruptur) av ett benfäste för ligamenten till foten kan ske vid övervridning av leden.

Fotledens vridningar görs i språngbenets båda ändar.
I den övre änden som utgör leden mot skenbenet sträcks och böjs fotleden i en riktning när foten är i böjd (dorsalflexion) vinkel och språngbenets ledrulle sitter mer stadigt i gaffeln. Denna vinkel har fotleden även vid stående som på så sätt stabilisera fotleden vid den påfrestning den utsätts för vid gång. Sträcker man foten (plantarflexion) kommer den bakre och mindre delen av språngbenets ledrulle in i gaffeln-konstruktionen som medför att leden blir mer ostadig samt att viss sidorörelse kan utföras i  denna övre språngbensled i denna sträckta fotposition.
I språngbenets nedre led mot övriga fotrotsben kan foten böjas och sträckas likt den övre leden men kan även vrida foten i sidled.

Barn som växer har tillväxtzoner i benen strax ovan fotledsknölarna som vid skelettskada kan ge felväxt och felställning i fotleden.