Ductografi

Ductografi (galaktografi) är en undersökning av bröstets mjölkgångar med vattenlösligt kontrastmedel.

Indikation

Denna undersökning gör man när det kommer blodig eller annan sekretion från en mjölkgångsöppning i bröstvårtan.

Patologi

Papillom

Sekretion från en eller flera mjölkgångar är oftast orsakad av benign intraduktal¹”Intra” är en benämning på något som tillhör en gång tex. gallgång, körtelgång eller mjölkgång i bröstet. ”Ductal” betyder mjölkgång. mjölkgångpapillom. Ett papillom utgörs av en vårtliknande utskott (polyp) som växer i mjölkgången (ductalt). Förutom sekrektion kan denna förändring kännas som en eller flera knölar strax under huden omkring bröstvårtan.
Det är inte alla intraduktala papillom som ger symtom. Sekretion från bröstvårtan i samband med hård fysisk aktivitet (träning, mm) utreds oftast inte vidare.
Mjölkgångspapillom är oftast ofarlig, en icke-cancerogen tumör, men det kan dölja onormala atypiska celler på samma plats som senare kan utvecklas till annan cancer.

Papillom kan på röntgenbilden se ut som en tät förändring, rund knöl eller ses med förkalkningar vilket kan förväxlas med andra former av tumörer. Mammografi-bilderna har generellt låg sensitivitet (känslighet) för fullständig diagnostik av diverse täta förändringar i bröstvävnaden. För en exakt diagnos får röntgenbilderna oftast kompletteras med annan diagnostisk metod.
Man kan endast typbestämma papillom genom en biopsi då man genom att punktera papillomet får ut en vävnadsbit som kan analyseras. Vid detta tillfälle kan kan ev. hela papillomet avlägsnas. Detta vävnadsprov skickas sedan till patologisk analys.
Skulle det visa sig att den finns anledning att ta bort ev. resterande papillom där man funnit onormala celler göres detta kirurgiskt. Papillom avlägsnas även när patienten finns i en riskgrupp för bröstcancer.
Patientens läkare kan även välja att följa upp papillomet regelbundet.

Intraduktala papillom finns i två varianter:

• Solitärt papillom: Utgörs av ett ensamt papillom. Denna växer oftast då i någon av de stora mjölkgångarna i bröstvårtans närhet. Denna knöl känns då bakom eller strax bredvid bröstvårtan. Denna typ av papillom utgör sällan någon risk för att senare utvecklas till annan bröstcancer. De stora flertalet papillom i bröstet utgörs av solitär typ.
• Multipel papillom (papillomatos): Utgörs av flertalet papillom som då återfinns i mindre mjölkgångar en bit från bröstvårtan. Denna form av papillom utgör en något högre risk för att senare i livet utvecklas till annan cancerform. Denna form utgör dock endast ca. 10 % av alla diagnostiserade papillom-fynd i bröstet.

Riskfaktorer för att få papillom är:

• Ålder: Vanlig debul i ålder 35-55 år då kvinnan går in i förklimateriet.
• Östrogen: Lång använddning av östrogenpreparat ökar risken för att utveckla papillom.
• Hereditet: Familjär bröstcancer (genetisk) ökar riskerna för att få såväl papillom som annan form av bröstcancer.

DCIS

Ductal carcinom in situ (DCIS) är cancer-celler som man återfinner i mjölkgångarnas väggmembran. En in situ cancer sitter i sitt ”lokala” växtställe och har ingen spridning till omgivande vävnad och organ. Man räknar med att ca. 2,5% av intraduktala papillom fynd utvecklar sig till DCIS. Då DCIS har en  högre risk att senare utvecklas till en full invasiv cancer åtgärdas oftast denna kirurgiskt där man i de flesta fallen kan utför en partiell mastektomi²En mindre del av bröstet opereras bort..
Denna förändring kan ses med vanlig mammografi.

Metod

Undersökningen görs generellt på sjukhusets mammografienhet men kan på mindre sjukhus utföras på röntgenavdelningen.
Ultraljudsundersökning av bröstet ingår oftast i denna undersökning.
Får man fram sekret från bröstvårtan inför denna undersökning bör denna vätska skickas för cytologisk analys.

Utförande

Patienten ligger på rygg.
Undersökande sköterska tvättar av det aktuella bröstet med klorhexidinsprit.
Innan man injicerar kontrastmedel försöker ansvarig sköterska klämma ut lite vätska från bröstvårtan om så är möjligt för att lokalisera aktuell mjölkgång som ska undersökas.
Kontrastmedel sprutas in i den aktuella bröstgången via gångöppningen i bröstvårtan med en speciell trubbig nål.
Bröstgången fylls försiktigt med kontrastmedel tills man får sekretion i retur, kontrastmedlet backar bakåt ut eller patienten uppger obehag och att det spänner i bröstet.
Sköterskan placerar en tejp över bröstvårtan för att kontrastmedlet ska rinna ut igen.

Därefter tas röntgenbilderna som för en vanlig mammografi med två bildprojektioner.

Efteråt

När bildtagningen är klar hjälper en sköterska till att klämma på bröstet så att befintlig kontrast rinner ut igen.
Patienten får en torr kompress över bröstvårtan så inte BH och kläder blir blöta av injicerad kontrast som ev. rinner ut på väg hem.

Inga förberedelser krävs för denna undersökning.
Undersökningen tar ca. 30-60minuter.

Anatomi och fysiologi

Mjölkkörtlarna sitter i bröstens subkutana fettlager där vardera bröst innehåller ca. 15-20 mjölklober som var och en utgör en mjölkkörtel som innehåller ett antal lober. Vardera lob innehåller ett antal alveoler vari mjölksekretet insöndras och förvaras till amning påbörjas då dessa alveoler tömmer sig vid stimulans.

Mjölkkörtlar och svettkörtlar har inledningsvis i tidig fosterutveckling samma typ av cellbyggnad som blir alveoler³Ordet alveol betyder liten håla, blåsa (urholkning). och gångar.
Män och barn har mjölkgångar samt utvecklade mjölkkörtlar. Mjölkkörtlarna hos män utvecklas aldrig vidare men hos flickor under puberteten ger en ökad östrogeninsöndring en tillväxt av mjölkgångar samt en ökad ansamling av fettväv mellan mjölkkörtlarna vilket ökar bröstens storlek. Hormonet progesteron ger en ökad tillväxt av mjölkkörtlarnas celler som då blir förberedda för en ev. kommande graviditet.

Amning

Vid amning då barnet suger på bröstvårtan stimuleras insöndringen av ett hormon (Oxytocin) från hypofysen. Detta hormon påverkar de glatta muskelcellerna (myoepitelialceller) runt alveolerna som dras ihop varvid mjölken pressas ut från alveolerna och tömmer sig till mjölkgångarna som tillfälligt vidgas av mjölkmängden för att sedan dras samman som ger en peristaltisk rörelse som för mjölken fram mot bröstvårtan. Första dagarna är mjölkproduktionen i brösten små men ökar efterhand och pågår under hela amningstiden. Den första mjölken mamman producerar (ca. 4-5dagar) som barnet får i sig efter födseln (råmjölk/kolostrum) innehåller en stor mängd antikroppar från modern som hjälper till att stärka det nyfödda barnets immunförsvar.

Mjölkörtlarna i bröstet utsöndrar ett sekret (modersmjölk) som innehåller alla de näringsämne en nyföd bebis behöver. Modersmjölken ger barnet även ett infektionsskydd i form av antikroppar som i barnets tarm skyddar bebisen från infektioner vilket inte sker med modersmjölkersättning som enbart tillgodoser barnets näringsbehov.
Bröstmjölkproduktionen är i början stor som då kan orsaka läckage av mjölk från överfyllda bröst. Detta kan ske under morgonen, när barnet skriker, inför amning, mm. Vissa kvinnor har en mycket stor bröstmjölkproduktion som vid amning kan barnet besvär då ett högt mjölkflöde gör det svårt för barnet att hinna svälja, andas eller suga fast i bröstvårtan.

Nyblivna mammor kan även få en känsla att de producerar för lite mjölk till barnet medan det i verkligheten är fullt tillräckligt för barnets behov. Det är en orsak till att nyblivna mammor slutar amma barnet tidigt då man tror sig att mjölkproduktionen inte räcker till för barnets behov vilket det oftast gör med måtta. Nyfödda bebisar har en liten magsäck stor som en vindruva så barnet mättas snabbare än man tror. Amning som tar tid beror oftast inte på att det inte finns tillräckligt med mjölk i brösten utan att barnet tar tid på sig att suga som kan bero på dålig sugteknik.

Modersmjölken

Normal mängd bröstmjölk som produceras per dygn är ca. 1 liter. Denna mjölk innehåller i genomsnitt ca. 45g fett, 70g mjölksocker (laktos), 10g proteiner (vassle- och kaseinproteiner) per liter mjölk samt kalciumfosfat (benbyggnad), mineraler samt vitaminer. Bröstmjölken sammansättning varierar under dagen och den tid barnet diar. Fetthalten i mjölken kan i slutet av varje amning vara femdubbelt jämför med fetthalten då barnet börjar dia.