Bäcken

Indikation

Frakturer på bäckenet uppkommer i de flesta fall endast vid våldsamt trauma med hög skadeenergi, fall, trafikolyckor etc., oftast då i kombination med frakturer på höften. Det är viktigt att bedöma ifall en bäckenfraktur är stabil eller instabil. Bäckenfrakturer delas in i olika typer (Tiles klassificering) beroende på hur frakturen påverkar bäckenets stabilitet.
Stabila (typ A) frakturer i bäckenet utgörs oftast av avulsionsfrakturer där fäste för muskelfästen och ligament har dragits loss.
Instabila (typ B) frakturer involverar oftast den sk. bäckenringen saknar stabilitet efter en fraktur och medför dislokation av bensegment. En instabil fraktur kan vidare delas in i olika typer efter graden av instabilitet i bäckenet.
En mycket instabil bäckenfraktur (typ C) utgörs av frakturer där ingen sammanhållen skelettstruktur finns kvar i bäckenringen. Dessa frakturer utgörs då oftast av frakturering genom höftbensgropen (acetabulum) och hela obturatorringen samt i de flesta fallen i kombination av fraktur med dislocering av sakroiliakaleden. Odislocerade frakturer i sakroiliakaleden kan vara svåra att se med konventionell röntgen och måste därför följas upp med datortomografi (CT).

Bäckenfrakturer efter högenergi trauma måste utredas noggrant då dessa skador ofta medför även omfattande retroperitoneala¹Utrymmet bakom bukhinnan. Retroperitonealrummet innehåller organ som njurar, tunntarmens första delar och tjocktarmens uppåt- samt nedåtgående del, del av aorta samt nedre hålvenen. blödningar. Man räknar med att vid stor bäckentrauma finns 15-25% risk för att dö just på grund av de oftast rikliga blödningarna. Stora bäckenskador har ofta även disslocerade delar av bäckenet som kan skada invärtes organ nere i bäckenregionen.
Vid dessa traumaundersökningar är datortomografi (CT) förstahandsvalet då man förutom en noggrann kartläggning av frakturer med fragmentering även kan diagnostisera  andra organskador, pågående blödningar, mm.

Patologi

Frakturer kring lilla bäckenet måste oftast kartläggas mer noggrant med datortomografi [1] [2] (bilder) då dessa ofta involverar höftbensgropen (acetabulum). Acetabulumfrakturer graderas efter Letournel-Judet klassificering som graderar bäckenskadorna efter utbredning till bäckenskoveln och delvis eller hel frakturering av obturatorringen²Den ringformade öppning (foramen obturatum) som utgöres av symfysen och sittbenenet..

En sk. open-book innebär en genomgående frakturering av pubis eller genom båda pelarna i obturatorringen vilket öppnar upp bäckenringen likt en bok (därav namnet) och är således en instabil fraktur med strikta restriktioner på belastning av bäckenet såväl stående som liggande med lång tids immobilisering. Denna operation räknas som en högrisk då nedre delen av buken oftast måste snittas upp. Rehabiliteringen av dessa stora bäckenskador inriktar sig på andningshjälp, muskelträning kontrakturprofylax, mm. då patienten ofta tvingas till längre tids sängläge.

Skador på enbart sittbenet (ramus) behandlas oftast inte då dessa läker av sig själva.

Patologisk fraktur i bäckenet utgörs oftast av metatstaser och kan vara lokaliserade i bäckenets alla delar. Skelettmetastaser i bäckenet kan förekomma från i stort alla maligna cancerformer. Metastaser utgörs av såväl destruktiv typ med nedbrytning av benet samt en typ som ger sklerosering och bennybildning av benmassan. Metastaser är oftast multipla och förekommer spridda inom ett eller flera skelettgebit. Skellettmetastaser förekommer mer eller mindre vanligt vid prostatacancer, bröstcancer, lungcancer, njurcancer, cancer i sköldkörteln, mm. Tillkomst av skelettmetastaser är en allvarlig progress av en tumörsjukdom som oftast minskar prognosen för en längre tids överlevnad.
Bäckenmetastaser ses relativt bra med konventionell röntgen framför allt initialt i utredningen medan mer komplexa skelettstrukturer, så som ryggen samt korsryggen, bör undersökas med datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR).

Artros, degenerativa sjukdomar, inflammation (sakroiliit), artrit, snedbelastning, mm. kan också förekomma företrädesvis då i [sacroiliaca lederna] (bild). Dessa leder finner man på varsin sida om korsbenet (sacrum) mot tarmbenet (os ilium) och utgör koppling mellan ryggen (överkropp) och bäckenet inkl. benen. Besvär från sakroiliakaleden kan uppfattas som ryggvärk vilket oftast ger en lindring av att röras sig vilket en sjukdom i sakroiliakaleden inte ger.
För att diagnostisera sjukdom relaterad till sakroiliakaleden ska andra differential sjukdomar först uteslutas. Detta kan man göra genom en blockad med lokalbedövningsmedel mot aktuell sakroiliakaled för att se om detta ger positivt resultat.

Graviditet kan även ge långvariga problem med bäckenlederna. Normalt efter förlossningen är en tids värk i symfysens led (blygdbensfogen) vilket försvinner efter några månader.
Blygdbensfogen utgörs av en broskförbindelse mellan den högra samt vänstra blygdbenet som under graviditeten mjukas upp och öka i bredden genom påverkan av hormoner. När symfysen blir mer rörlig under graviditeten påverkar denna rörlighet i bäckenbenet smärtor i dels sakroiliakalederna som ger värk i ländryggen vilket oftast är av den orsaken att höggravida kvinnor går med en vaggande gångstil. Andra orsaker till höft- och ryggvärk är den uppmjukning av diverse ligament som stabiliserar såväl bäckenet som höfterna och påverkar kroppshållningen.
Blygdbensfogen kan i sällsynta fall brista (rupturera) vilket då kan ge en instabil bäckenring vilket troligen kräver en korrigerande operation.
En ökad bredd på symfysfogen ses enkelt med en konventionell röntgen av bäckenet.

[Fosteröversikt] (anatomi) med bäckenmätning (ortodiagrafisk mätning) göres inför förlossningen för att mäta diametrar av den sk. förlossningskanalen (bäckeutgången) så denna är tillräckligt stor för att klara en normal förlossning. Denna uträckning göres när man bedömer att modern ev. har ett litet bäcken som försvårar en normal vaginal förlösning av barnet. En normal förlossning ska klara en passage av fostrets huvud eller vid sätesbjudning³Fostret ligger med ändan nedåt och har inte vänt sig så huvudet kommer nedåt vilket brukar ske runt vecka 33. Detta fenomen förekommer i ca: 2-3% av alla graviditeter. att barnets rumpa klarar denna passage genom bäckenutgången. Det rör sig endast av några få centimeter (+/-2cm) för att utgångsmåtten ska bedömas ha normala mått (>31,5cm), gränssignifikanta mått (29,5-31,5cm) eller anses ha en förträngning (<29,5cm) av förlossningskanalen.

Ligger fostret fortfarande i säte efter vecka 36 görs försök att manuellt knuffa fostret i rätt läge.
Bäckenmätning kan även vara indikerad om modern haft tidigare bäckenskador, haft en tidigare lång och svår förlossning, Rakitis⁴Låg mineralisering (kalcium) av benen under tillväxtåren som ger defekter av skelettet. under uppväxten, mm. Bäcken mätning kan även göras i förebyggande syfte inför en framtida graviditet om en nyligen genomgången förlossning stött på komplikationer med en efterföljande akut kejsarsnitt.
Bäckenmätning göres tidigast efter vecka 35. Många vaginala förlossningar kan genomföras trotts trånga bäckenmått.

Där tidigare bäckenmätning med CT kunde minska stråldosen till över hälften gentemot konventionell teknik har dagens moderna konventionella röntgenapparatur så pass låg bestrålning att den tidigare skillnaden i strålmängd numera anses utraderad. Nackdelen med en bäckenmätning gjord med CT är den dåliga bildkvalité man erhåller av enbart lågdos översiktsbilder. När radiologen räknar ut mätvärdena avrundas dessa alltid nedåt för att inte erhålla för höga mätvärden som kan riskera komplikationer vid en förlossning med trotts allt för trånga bäckenmått.

Metod

Vid befarade omfattande traumatiska skador på bäckenet är en datortomgrafi (CT) förstahandsval som undersökningsmetod av bäckenet.

Vid konventionell röntgen av bäckenet tar man en frontal bild. Vid tveksamheter kompletteras denna bild med vridna bilder av någondera bäckenbenhalva.
Vid röntgen av korsryggen samt sakroiliakalederna kompletteras den frontala bäckenbilden med kaudalt-⁵Röntgenröret vinklas från fotänden upp mot korsryggen. samt kranial⁶Röntgenröret vinklas från huvudänden sett. vinklade bilder mot korsryggen.

Uträkning av bäckenmåtten kan göras med såväl konventionell röntgen som med datortomografi. En fosteröversikt tas inte idag med konventionell röntgenmetod som tidigare då man numera vill undvika röntgenbestrålning (joniserande strålning) av hela fostret⁷Studier har visat att ett foster är som mest känslig för röntgenbestrålning under den första trimestern. Fostrets känsligaste period under utvecklingen är veckorna 8-12 då fostrets hjärna utvecklas. Risken för strålningsrelaterade skador under andra trimestern är 4 gånger lägre än för första trimestern. Under tredje trimestern anses det inte vara någon fara för fostrets utveckling vid bestrålning i normal dos då i stort alla organ är färdigbildade och fostret växer enbart till..
Med konventionell röntgen tas en sidobild för bäckenmätning över korsryggen som inkluderar ländkota 5, svanskotorna samt symfysen. Man tar även [två vinklade bilder] (bild) för mätning av bäckenutgången. En mätsticka läggs så den kommer med på bilderna som utgör en kalibrering under mätning.

Görs undersökningen med [datortomografi] (bild) tar man 1 översiktsbilder (scout). Översiktsbilderna tas från bäckenkammen (crista iliaca) till nedom sittbenen.
Därefter tas en ordinarie bildserie med lågdos från sakroiliakaledens övre del till nedom sittbenen.

Det sker studier idag om att i framtiden använda magnetkamera för fosteröversikt samt bäckenmätning då denna metod inte tillför fostret någon joniserande strålning så som konventionell röntgen och datortomografi (CT) gör.

Anatomi och fysiologi

Bäckenbenet⁸Tarmbensvingarna är kroppens största enskilda och utgör en bärande basstruktur för ryggrad och benen. Kvinnans bäcken utgör även en skyddande struktur för ett foster under graviditeten.
Bäckenet samt närliggande benstrukturer hålls ihop av kraftiga ligament. består av tre ihopsatta bendelar, 1 par är de stora platta ben som utgör bäckenskovlarna (tarmbensvingen/os ilium) samt sakralryggen som egentligen är en del av ryggraden men sitter ihop med bäckenskovlarna baktill med de i det närmaste helt orörliga [sakroiliaka-lederna] (bild).

Framtill fäster de båda bäckenhalvorna i varandra genom blygdbenet (os pubis) och dennes fog (symfysen). Blygdbensfogen består av trådad brosk som under slutet av en kvinnas graviditet luckras upp av en kraftig ökning av hormonet östrogen⁹Östrogen bildas normalt i äggstockarna. Under slutet av graviditeten ökas produktionen av östrogen även i moderkakan till 300 gånger den mängd östrogen som normalt produceras maximalt under en menstruation per dygn. Denna mycket stora mängd östrogen medverkar bla. till att förstora livmodern, mjölkkörtlarna och de yttre könsorganen samt att luckra upp (mjukna) bäckenets ligament som möjliggör en framdrivning av fostret genom födslokanalen vid förlossning där bäckenet då kan vidgas till viss del..
Kvinnor har i regel större bäcken än män.

Bäckenets nedre skelettstrukturer utgörs av sittbenen (os ischii) som löper ner från vardera sida om symfysen och fortsätter upp bakom höftlederna till bäckenskovlarna. Det är mot dessa sittbenen som hela kroppstyngden trycker då en person sitter ner.

Bäckenet stabiliseras av ett otal mycket kraftiga ligament. Sakroiliakaleden hålls ihop av kraftiga ligament som hindrar arr korsryggen näst intill sitter fast i bäckenskovlarna.
Kroppens kraftigaste ligament sitter fäst i tarmbenet och lårbenet (ligamentum iliofemorale) som hindrar kroppen att vika sig bakåt i stående position. Ligamentet sträcks ut vid sträckt ben/stående och blir slappt vid böjd höft dvs. sittande.