Axel och nyckelben

Då själva axelleden i förhållande till dess stora rörlighet är mycket liten så är axeln även den led som lättast ”går ur led” av kroppens alla leder.

Indikation

Axelleden är en vanlig källa till besvär. Detta är oftast relaterat till förslitning av leden, artros eller andra ledsjukdommar. Besvär i axeln kan också komma från nacken. Annan skada på axeln kan vara en luxation, fraktur, mm.

Benskador i axeln eller skuldran kan komma i alla åldrar men mest typiskt hos äldre kvinnor som trillat mot golvet. När det gäller äldre människor ses oftast även andra vanliga typer av frakturer i samband med fallet så som handledsfraktur, lårbensbrott, mm.

Patologi

Axelledsluxationer¹Överarmsbenets huvud flyttar sig ur läge från skulderbladets axelledspanna. är vanligt förekommande framför allt hos handbollsspelare och ishockeyspelare.
Vanligen (95%) luxerar axelledens överarmshuvud framåt samt nedåt.
Behandlingen av axelledsluxation är reposition tillbaka till det normala läget. Vid förstagångsluxation bör en konventionell röntgen göras för att utesluta ev. skelettskador.
Risken för återkommande (recidiv) luxationer finns men kan minskas genom sjukgymnastik.

Collum chirurgicum-fraktur är en mycket vanlig frakturtyp i axeln som ofta är resultatet efter fall framåt där man tar emot sig på utsträckta armar.
Frakturen vid denna typ är sällan enbart en enkel frakturspalt utan utgörs av flertalet [benfragment] (bild) med en kombinerad kraftig felställning (dislokation) mellan axelleden och överarmen.
Collum anatomicum-fraktur är en annan frakturtyp som sitter strax under överarmshuvudet. Frakturen följer då oftast en tidigare [tillväxtlinje] (epifysfog)²Tillväxtzoner är de delar av skelettet där barn växer på längden. Zonen mellan ”tillväxtben” och diafysen (långa nrörbenet utgörs av en epifysfog. i axelhuvudet (caput humeri).

Farkturer i överarmshuvudet (axeln) behandlas konservativt med vila och sjukgymnastik. Operation tillämpas endast vid öppna frakturer, skada i kombination med skulderblad som medför instabilitet i leden, patologisk fraktur, splittrat ledhuvud.
Vid frakturer på växande barn tas alltid hänsyn till om benet tillväxtzoner är engagerad i frakturen som då kan påverka tillväxten eller ge deformitet av leden.

Vid fraktur med avlossning av någondera av överarmshuvudets benknölar (tuberculum major rsp. minor), som är fästen för muskler, utan större dislokation utgör behandlingen enbart med armen i vila 3-4 veckor.

Luxation av akromioklavikularleden (AC-leden) kan förekomma i samband med skador mot axelpartiet. Skadan i AC-leden beror på en bristning av det ligament som håller ihop nyckelbenet med skulderbladet i den sk. skulderhöjden (akromion).
Ligamentskadan här delas in i olika grader (Rockwood classification) beroende på omfattning på luxationen³Grad 1: partiell ruptur av ligamentet med nyckelbenet helt i läge.
Grad 2: senan fullständigt rupturerad med nyckelbenet något ur läge. Senorna mot korpnäbbsutskottet (processus coracoideus) intakta.
Grad 3: alla ligament och senor helt rupturerade med ledändarna ur lägen men intill varandra.
Grad 5: Alla ligament och senor helt rupturerade med ledändarna liggande omlott.
Grad 5: skulderbladshöjden och nyckelbladets ända har inge kontakt alls längre utan nyckelbenet ligger fritt luxerad ovan ursprungligt ledfäste.
Grad 6: nyckelbenets ände ligger helt luxerad utan fästen under kråknäbbsutskottet..

Mindre skador i AC-leden (grad 1-3) får läka spontant med sjukgymnastik, mm.
Större skador (grad 5), uttalad felställning (kosmetisk), nedsatt rörlighet eller långvarig smärtproblemation kan bli föremål för operation där leden fixeras med metallplatta eller att senorna (ligamentet) rekonstrueras⁴Den trasiga senan ersätts med en sena från tex. en benmuskel.

Skador på nyckelbenet (klavikel) utgör 3-5% av alla frakturer på vuxna och förekommer i 35% i samband med frakturer i axeln. Rena frakturer på nyckelbenet läker i regel lätt om då dessa inte involverar på någon av de två lederna mot axeln eller bröstbenet. Odislocerade nyckelbensfrakturer behandlas generellt med stödförband av axlarna sk. 8-förband.
Nyckebensfrakturer på barn läks oftast med mycket gott resultat där man vid vuxen ålder inte kan se resterna av en fraktur oavsett felställning. Barnskelettet har en stor förmåga att remodelleras till den ursprungliga formen efter ett benbrott.

Fraktur på skulderbladet (skapula) är mer ovanligt då detta ben är synnerligt kraftigt trots det klena utseendet då skuldran är rörligt och har ett bra skydd av axelmuskulaturen. [Skapulafraktur] fås oftast enbart i samband med högenergitrauma då i 60-90% i kombination av andra skelettskador varav revbensskador (32%) är den vanligaste kombinationen.
Frakturer i skapula förekommer endast 3% i kombination av alla axelledsfrakturer.

Patologiska frakturer i axeln kan ske vid den destruktion i skelett olika sjukdomar kan åstadkomma så som primära tumörer⁵Osteosarkom, Ewings sarkom, mm., skelettmetastaser⁶Spridning av primärtumör lokaliserad någon annan stans i kroppen tex. i bröstet (ca. mam.), prostatat, mm., osteoporos⁷Nedsatt benstruktur som ökar risken för frakturer av benet. Livstidsrisken för att få en fraktur som beror på osteoporos är 50% för kvinnor  och 25% för män.
Vanligaste lokalisationen för denna orsak till fraktur är höftleden hos äldre kvinnor., infektioner⁸Osteomyelit, osteit, tuberculos, mm. eller andra skelettsjukdomar⁹Osteomalaci, fibrös dysplasi, Pagets disease, mm..

Annan typ av frakturer i axelleden är avulsionsfraktur vilket betyder att ett ligament dragit loss en liten del av benet som utgör senfästet.

Artros förekommer även i axelleden samt mer vanligt förekommande i AC-leden. Det går oftast inte att ta fel på artros i AC-leden då den dels har ett typiskt utseende samt att det finns få andra differential diagnoser med liknande utseeende på röntgenbilden.
[Osteonekros] (bild) kan ha röntgenfynd liknande artros men utgör en avaskulär ischemisk tillstånd i benmärgen efter en infarkt av blodförsörjningen till benet. Detta fenomen är mer eller mindre vanligt förekommande i skelettet och drabbar alla åldrar. Detta är en degenerativ sjukdom och fortskrider oftast mycket långsamt och kan därför lätt missas på röntgen om patienten har symtom vid rörelser av leden. trots att konventionell röntgen inte kan detektera denna sjukdom på ett tidigt stadie klarar magnetkameran oftast av denne bedrift.
Osteonekroser ses oftast som bifynd vid röntgen av annan orsak och ses då som förkalkningar i mestadels i de långa rörbenen. När osteonekros drabbar ett ledhuvud (knäled, höftled, axelled) uppstår en onormal stor förslitning på ledhuvudet.

Metod

Vid akuta skador på axelpartiet tar man oftast två bilder. En frontal- och en sidobild.
Andra frågeställningar såsom artros, luxation, etc. tages som regel tre bilder från olika vinklar.
Denna undersökning av skuldran (axeln) kan göras sittande, stående eller liggande beroende på patientens tillstånd och smärtupplevelse.

Vid röntgen av nyckelbenet tas två bilder. Projicerad från två olika vinklar (från huvudänden resp. fotänden).
Undersökningen av nyckelbenet göres oftast liggande.

Anatomi och fysiologi

Till axeln räknas oftast överarmsbenets huvud (caput humeri), skulderbladet (scapula) samt nyckelbenet (clavicula). Skulderbladet och nyckelbenet kallas ibland för skuldergördeln.

De övre extremiteternas skelett, dvs axlar och armar, har endast ett fysiskt fäste mot kroppens övriga skelettmassa. Detta är leden mot bröstbenet via nyckelbenet (clavikel). Detta lätt S-formade rörben ledar även med skulderpartiet via den sk. skulderhöjden (acromion). Denna förbindelse kallas allmänt för A-C-leden (A-C leden/acromioclavicular leden).
[Skulderbladen] (anatomi) är två platta ben som täcker och skyddar varsin sida av bröstkorgens övre baksida.

Axelleden (överarmshuvudet/skulderbladet) utgörs av en mycket liten kulled i förhållande till vilken kraft som används i denna led. Axelleden är kroppens rörligaste led som kan utföra rörelser i 4 riktningar. Denna stora rörelseförmåga gör även att hela skulderbladet har stor rörelseförmåga. Detta möjliggörs av att hela axelskuldran hanteras av kraftiga muskler vars ligament fäster i skuldrans olika benutskott.