Ändtarmen (konv)

Ändtarmens huvudsakliga funktion är att tillfälligt förvara avföringen innan den tömmes ut via ändtarmsöppningen (anus) på en toalett.

Indikation

Det finns några få anledningar till att man radiologiskt kontrollerar ändtarmen och framför allt ändtarmsöppningens funktion på vuxna.
En mer vanlig indikation är efter en förlossningsskada där bristningar i förlossningskanalen även involverat analringmuskeln.
Kompletterande röntgen av ändtarmen med kontrast efter rektoskopi eller ofullständig rektoskopi där man inte kunnat ta sig förbi sjukt tarmavsnitt.
Kartläggning av fistelgång från ändtarmen kan bli aktuellt.

Patologi

Bristningsskador i bäckenbotten efter en förlossning graderas i 4 grader efter hur utbredda dessa är samt vilka strukturer som påverkats. Vid en partiell grad-3 är enbart en del av antingen ena eller båda ringmusklerna påverkade. Vid fullständig grad-3 skada är både den inre- samt yttre ringmuskeln rupturerade¹Bristning. Vid grad-4 är även en del av slemhinnan i ändtarmen skadad. Kontroll av anussfinkterns funktion med palpation göres direkt efter förlossningen där ev. skada på ringmuslkeln bör åtgärdas operativt inom 12 timmar.
I Sverige leder ca. 3,3%²Fysioterapeuterna (4. 2014) Obsterisk analsfinkterruptur av alla vaginala födslar till någon form av analsfinkter ruptur (grad 3-4). Internationella studier gör gällande att ca. 2-10% av den kvinnliga befolkningen lider av någon form av analinkontinens³Vårdhandboken Analinkontinens vård och behandling 2022-11-11..

Ruptur eller partiell skada på ringmuskeln efter förlossning kan i ett senare skede i livet påverka förmågan att hålla igen avföringen sk. analinkontinens (fekal inkontinens). Detta kan då ge problem med ofrivillig avgång av tarmgaser eller läckage av avföring. Denna åkomma brukar starkt påverka en persons sociala livskvalitet.

Analinkontinens kan även vara orsakad av neurologiska skador eller sjukdomar så som MS (multipel skleros), tumör, spinal stenos, ryggmärgsbråck, stroke, demens, mm. Annan avföringsrubbning som är en indikation för denna undersökning är generell tömningssvårighet för avföring.
Det finns även andra orsaker till känslan av tömningsdefekt likt ”äkta” analinkontinens som inte beror på en defekt analringmuskel utan kan orsakas av en invagination⁴Invagination är ett tillstånd där tarmlumen ”kryper in i varandra” som då bildar en ventileffekt i tarmlumen. av ändtarmsväggen (rektal invagination).
En undersökning av tömningsfunktionen av ändtarmen (rektum) görs med en sk. defekografi där man visualiserar den dynamiska tarmtömningen.

Den vanligaste maligna cancertypen hittar man vanligtvis inom sigmoideum eller ändtarmen och utgörs i 90% av adenocarcinom⁵Adenocarcinom kan delas in i tre typer, polypösa, ulcererande (sår) samt med den diffus infiltrering av tarmslemhinnan. Desa tumörer bryter ofta igenom tarmvägen med infiltrat i omgivande fettvävnad. vilket är en komplikation av ett adenom⁶Adenom har ofta formen av en polyp och återfinns inom hela tjocktarmen. Stora adenom är vanligast i sigmoideum där även förekomsten av cancer är vanligast.. Denna typ av tumör inom ändtarmen (rektacancer) har ofta en cirkulär form samt är stenoserande (förträngning) och som utseendemässigt på röntgenbilden kan liknas vid en [”äppel-skrutt”].

Fistulografi kallas metoden när man undersöker ”falska” fistelgångar från ändtarm eller anus.

Rektala fistelgångar är en falsk förbindelse mellan ändtarmen och ut genom huden någonstans bredvid den egentliga ändtarmsutgången (anus). Rektala fistlar kan även leta sig in i omgivande organ så som uteruskaviteten (livmoder/slida). Genom dessa fistelgångar passerar såväl tarmgas som avföring. Ligger fistelmynningen i annan kavitet⁷Hålighet. så som livmoder/slida åstadkommer detta tarminnehåll med tarmbakterier en återkommande kontaminering med ständiga infektioner som följd.
Orsak till rektal fistelgång kan vara divertikulit⁸Inflammation i en tarmdivertikel som brustit. Divertiklar utgörs av små utvändiga tarmficker som är normalt förekommande i tarmar., cancer, strålskada efter cancerbehandling, Mb Crohn.

Det förekommer även anal fistelgång som då ”enbart” löper från någon av analöppningens ringmuskler och ut mot sidan genom huden. Orsak till anal fistel kan vara efter analabscess⁹Varböld., Mb Crohn, förlossningsskada, mm.

Metod

Ändtarmen undersöks i de flesta fallen med någon form av kontrastingjutning via en pip i ändtarmsöppningen under pågående röntgengenomlysning¹⁰Vid röntgengenomlysning ser röntgenläkare/röntgensköterska hur kontrast, etc. rör sig genom magsäcken, tarmar, etc. i live-sändning på en TV-skärm. Detta är även förutsättningen för undersökning av flertalet ingrepp i njurar, gallvägar, urinvägar, mm..
Kontrastingjutning i ändtarmen görs via en pip som stoppas in genom ändtarmsöppningen. Via denna sprutar sedan röntgenläkaren in kontrastmedel, luft eller båda delarna. Sprutas även in luft i tarmen (dubbelkontrast) spänns denna ut och man får klart bättre bilder av tarmväggen än utan luft (enkelkontrast) där tarmavsnittet då ligger mer eller ihopfallen fylld med svart kontrast som skymmer det mesta av ev. mindre väggförändringar.

Defekografi är en undersökning där ändtarmens (rectum) funktion undersökes. Oftast göres denna undersökningar då svårigheter att hålla den egna avföringen förekommer. Även vid problem i samband med krystningar kan undersökningen vara befogad.

Undersökningen inleds med att patienten får dricka en blandning av kontrast och vatten under 1-2 timmar innan själva undersökningen.
Därefter får kvinnliga patienter stoppa upp en tampong (dopad i kontrastmedel) i slidan för att avgöra lokalisationen av denna under röntgengenomlysningen.

Vid själva undersökningen sprutas en [trögflytande kontrastvälling] upp i ändtarmen genom en ”colon-pip” som därefter tas bort.
Patienten får sedan sitta upp på en pall och ska i intervallver krysta och samtidigt knipa igen analmuskeln efter direktiv av röntgenläkaren under fortlöpande ”genomlysning” med röntgen och bildtagning. Normal analfunktion klarar av att hålla tillbaka denna kontrast som ingjutits i ändtarmen. Vid defekt ringmuskel läcker kontrast ut genom ändtarmen fastän patienten kniper igen.
Det räcker oftast med en insprutning av denna kontrastblandning för undersökningen. Blir det en ofrivillig läckage av denna kontrast kan man behöva spruta in mer kontrastvälling för kompletterande bildtagning.

Vid fistulografi placerar röntgenläkaren en liten kateter/nål strax innanför fistelns öppning i huden. Genom att spruta in kontrastmedel kan man kartlägga från vilken nivå i tarmen fistelgången börjar. Fistlar som har utförgången i annat organ som uteruskaviteten får undersökas med hysteroskopi¹¹Man tittar in i genom slidan med ett endoskop eller fiberoptik kamera., intravaginalt ultraljud eller magnetkamera (MR).

Förberedelser

Lättare lavemang (Toilax) eller Klyx.

Anatomi och fysiologi

Ändtarmen är en ca. 10-20 cm lång tarmdel som är tillfällig förvaringsplats för de slaggprodukter som finns kvar efter passagen genom matspjälkningsapparaten.
Ytterst på ändtarmen finns analsfinktern (anus) som utgörs av två ovanpå varandra cirkulära muskler som ligger som en ring kring analöppningen. Den inre muskelringen  kring anus är kontinuerligt aktiv som kniper igen anusöppningen i vila vilket man ej med egna viljan kan påverka. I samband med tarmperistaltik (tarm tonus) slappnar denna inre ringmuskel av vilket möjliggör att avföring (faeces) trycks ut. Detta kan man tillfälligt förhindra genom den yttre muskelringen vilken man med egna viljan själv kan påverka som då kniper igen anusöppningen och förhindra ofrivillig facesavgång.