Brösten var tidigare en svårligen diagnostiserbar kroppsdel då bilderna över brösten med konventionell röntgen gav suddiga och oklara bilder.
I slutet av 60-talet utvecklades en ny röntgenapparat i Frankrike med avsikt enbart för att röntga brösten. Denna mammograf hade ett röntgenrör och hållare för filmkassett som satt monterad på samma arm och kunde roterades kring en axel. Denna då nya mammograf kunde ge röntgenbestrålning med mycket låg strömbelastning mot rörtallriken (anoden), som var gjord av molybden, vilket då gav bra bilder av mjukdelar så som bröstvävnad. Dagens moderna mammografer kan även ha wolfram i sin anod som sänker röntgenbestrålningen ytterligare men på bekostnad av mindre bildkontrast.
Under 70-talet utvecklades högupplösta förstärkningsskärmar som tillsammans med högupplöst analog röntgenfilm gav synnerligen skarpa bilder samtidigt som den absorberande stråldosen mot bröstet kunde sänkas ytterligare.
2005 påbörjades mammografering med helt digital bildteknik i USA. Dagens digitala bilden har klart sämre upplösning än de tidigare analoga filmerna men den digitala versionen vinner av att man i efterhand kan bildbehandla den digitala röntgenbilden manuellt och då ändra på svärtning och kontrast i bilden, förstora intressanta delar i bilden, ändra skärpa, mäta tätheten i vävnaden, mm. mm.
Mammografen är enbart till för röntgen av bröst. Andra diagnostiska metoder för att undersöka brösten är med ultraljud och magnetkamera (MR) men dessa avbildningsmedia används idag oftast enbart till kompletterande bildtagning vid osäkra fynd i samband med mammograferingen.
Teknik
Brösten är mjuka organ där olika vävnader kan se likadan ut i en röntgenbild. Detsamma gäller för flertalet tumörer som har en liknande ”konsistens” som bröstkörtlarna (mjölkkörtlar) vilket då kan vara svår att skilja åt. Förkalkningar som ofta är de förändringar i bröstet som indikerar en förändring i bröstvävnaden är däremot enkla att se på röntgenbilden.
Vid röntgen av brösten (mammae) används därför särskild röntgen-apparatur och ”detektor/film” för att få fram stora kontrastskillnader i bilden med så låg rörspänning till röntgenröret som möjligt. Äldre konventionell röntgenfilm har idag helt ersatts av en digital bildtagning och bildframställning.
Dagens digitala teknik och bildbehandling sänker röntgenbestrålningen ytterligare. Det är önskvärt att hålla nere röntgenbestrålningen mot bröstet på så låg nivå som möjligt då bröstvävnaden är en av kroppens känsligaste för joniserande strålning (röntgen). En idag modern digital mammograf ger bröstkörtlar ca. 1,2-1,8 mGy per bildserie (screening) för ett ”normalt” bröst som innehåller hälften fett och hälften bröstkörtlar.
Ingenting tyder på att risker för strålningsinducerad cancer i bröstet ökar vid mammografering med dagens så låga stråldoser. Såväl för screening som den kliniska undersökningen. Denna mycket låga stråldos torde inte medföra någon risk och utgör således inget hinder för upprepade hälsokontroller om man med detta kan upptäcka tidiga förändringar i bröstet och då förhindra en mer utvecklad bröstcancer.
Bildteknik
Röntgentekniken bygger på samma principer sedan 100 år för att erhålla denna röntgenstrålning som nästan kan passera igenom all tänkbar material bara man ger röntgenapparaturen tillräckligt med ström och effekt. Människokroppen är organisk samt mestadels mjuk och mår inte bra av att utsättas för röntgenbestrålning i allt för stora doser. Vissa organ i människokroppen är mer känslig för joniserande strålning (röntgen) än andra som tex. ögat, delar av könsorganen och brösten, etc.
En röntgenbild skapas av att en röntgenstråle bestrålar och träffar en detektor (”film”), som kan liknas vid den bildsensor som sitter i en mobilkamera, som då skapar en svart och vit avbild av det objekt som sitter mellan dessa två enheter. I detta fall bröstet.
Strålningen mot bröstet kan minskas avsevärt vid digitala detektorer då dessa absorberar och skapar en bild av i stort all strålning som träffar dem. Genom att komprimera bröstet platt mellan två plattor blir det en mindre kropp för röntgenstrålen att passera för att nå detektorn på motsatta sidan av bröstet.
Då röntgenbilden vid mammografi är så pass kontrastrik kan man urskilja förkalkningar ner till några tiondels millimeter stora.
Mammografi-bilder kan ge falsk diagnostik där röntgenbilden visar helt normala förhållande i bröstvävnaden trots en palpabel knuta. Detta kan bero på hög körteltäthet i bröstvävnaden vilket är vanligt hos yngre kvinnor.
Det finns datorprogram idag som upptäcker mikroförkalningar och andra förändringar i röntgenbilden som det mänskliga ögat inte uppfattar.
Varför mammografi
Den viktigaste indikationen för röntgen av brösten är att i tid upptäcka bröstcancer. Röntgen av brösten görs även för att diagnostisera oklara fynd i bröstet så som en oklar knuta i bröstet. Mammografering är även indikerad trots att en kännbar förändring tolkas som godartad. Röntgen av brösten görs således även på mycket vida samt vaga indikationer och symtom (icke palpabla) från brösten på kvinnor över 30 år.
Screening
Idag rekommenderar Socialstyrelsen till att kvinnor 40-74 år ska erbjudas screening för bröstcancer med mamografering med 10-24 månaders mellanrum.
Studier har visat att den screenade mammograferingen har minskat på dödlighet i bröstcancer med ≥20-25% av den population som ingår i screeningprogrammet.
Kvinnor som inte kallas till mammografi-screening är de som opererat bort båda brösten och kvinnor med ett funktionshinder som tidigare visat sig omöjliggöra en normal mammografering.
Alternativa diagnostiska metoder kan då istället bli ultraljud eller MR (magnetkamera). Sedan finns det de kvinnor som inte önskar genomgå denna screening som ju på frivillig bas.
Forskare debatterar livligt för och emot mammografering och då främst screeningens värde vad avser tidigt upptäckta förändringar i bröstet versus den strålning bröstet utsätts för vid de trotts allt flesta fall där man inte finner något avvikande fynd vilket av vissa tolkas som sk. ”överdiagnostik”. Det är dock i mycket oklart om den nutida minskade dödligheten i bröstcancer beror på just mammografi screening eller en numera allmänt mer vaksamma patienter som regelbundet själv undersöker (palpera) sina bröst.
Graviditet är inget hinder för mammografering då fostret ligger utanför det primära strålfältet och den lilla spridda strålning som ändå når fostret är helt försumbar.
Ammande kvinnor bör inte avstå från screening-programmet då den kraftigt förhöjda östrogeninsöndringen under såväl graviditet och senare amning kan påskynda en ev. tumörutveckling. Mammografering görs då efter att brösten mjölkats ur.
Annan metod
Ultraljud används ofta som komplement till den radiologiska metoden (röntgen) vid oklara symtom, fynd eller om man vill bedöma typ på misstänkt tumör. Ultraljud används även som initial undersökningsmetod av brösten på unga kvinnor (<30 år) för att slippa röntgenbestråla brösten.
Täta bröst med mycket fettinnehåll kan vara svåra av avbilda med mammografering där ultraljudet då ev. kan framställa en förändring samt till viss del avgöra om förändringen är cystisk eller solid.
Ultraljud används även vid finnålspunktion mot en förändring i bröstet för att aspirera (suga ut) innehållet i förändringen för cytologisk diagnostik.
Små förändringar (<1cm) punkteras oftast med sk. stereotaktisk punktionsteknink där en dator räknar ut nålens vinkel in mot förändringen utifrån bilder projicerade från olika vinklar mot bröstet.
Duktografi (galaktografi) är en metod där man visualiserar bröstets mjölkgångar genom att via en ”kanyl” injicera kontrastmedel via bröstvårtans gångöppning. Denna undersökning kan göras vid oklar sekretion från bröstvårtan.
Magnetkamera (MR) används mestadels som komplement redan genomförd mammografering där man funnit oklara fynd som inte kan förklaras genom enbart mammografering. Bröstimplantat som spruckit eller på annat sätt riskerar spricka (infektion, mm.) vid en kompression av brösten med vanlig mammografering kan undersökas med MR.
MR-undersökning görs även på yngre kvinnor med familjär förhöjd (genetisk) risk för bröstcancer som gör regelbundna undersökningar då MR inte bestrålar brösten med joniserande strålning (röntgen). Förutom den täta screening, som kvinnor med ärftlig genetisk hög risk för att utveckla bröstcancer genomgår, utgör röntgenbestrålningen i sig en risk för cellmutation till cancerceller av dessa redan genetiskt känsliga celler i brösten.
Yngre kvinnor har även ofta en hög körteltät bröstvävnad där mammografibilderna ibland vara svåra att tolka och analysera. MR har en mycket hög sensibilitet för förändringar i mjukdelar. En MR-undersökning av brösten kan även involvera en injektion av MR-kontrastmedel för att bättre åskådliggöra kärlrika förändringar i bröstvävnaden.
Generell screening-undersökning av brösten med MR är fortfarande (2024) i sin linda och i mycket forskningsstadiet. På flertalet stora universitets-sjukhus utförs en stor forskning om MR-teknikens värde med MR som generell (screening) undersökningsmetod av brösten där forskare har skilda åsikter. På mindre sjukhus görs en MR av brösten enbart som kompletterande undersökningsmetod vid oklara fynd, mm. då kapaciteten för ett mycket stort antal bröstundersökningar (screening) inte är möjligt idag.
Scinigrafi innebär att en radioaktiv isotop (spårämne) sprutas in i blodet som sedan söker sig till specifika patologiska cellförändringar. Denna metod används främst om man vill lokalisera den sk. portvakts-lymfkörteln. Portvakts-lymfkörteln kallas den första lymfkörtel som dränerar tumörområdet i bröstet från lymfvätska.
Män
Bröstcanser hos män är ovanligt med drabbar dock ca. 60 män per år i Sverige. Orsaken till mäns bröstcancer är oftast en ärftlig genetisk förändring/mutation (BRCA2) vilket då föranleder en familjär utredning för att se om fler inom familjen bär på dessa anlag vilket medför högre risk för bröstcancer oavsett kön. Bröstcancer drabbar generellt män i högre ålder än för kvinnor. Bröstcancer hos män har även generellt en sämre prognos än för kvinnor.
Metod
För att få en jämn kroppstjocklek över hela bildplanet pressas bröstet samman. Denna sammanpressning av bröstet minskar även rörelseoskärpa (patienten rör sig) och en sk. spridd strålning från bröstet vilket påverkar kontrasten i bilden. Denna ihoppressning av bröstet kan upplevas obehagligt och i viss mån smärtsamt för patienten.
Vid en fullständig klinisk1En klinisk undersökning innebär oftast att man efter fynd eller symtom som inte kan förklaras vid en initial hälsokontroll, sjukbesök, etc. gör en utvidgad utredning med anamnes, kompletterande röntgen, ronddiskution mellan läkare, mm. mammografering tas 3 bildprojektioner av vardera bröst. Dessa bildprojektioner kompletterar varandra för att dels få bröstkorgen ur bild, fastställa exakt läge av ev. förändring samt att få med så stor del som möjligt av mjukdelarna bakom stora bröstmuskeln. Dessa tre bildprojektioner kan kompletteras med andra bildprojektioner mot bröstet vid otillräcklig visualisering av bröstvävnaden eller vid oklara fynd.
Med kontrastförstärkt mammografi kan man genom att injicera kontrast i blodet lättare urskilja tumör från alla annan tät vävnad i bröstet. Patologiska förändringar (tumörer, etc.) laddas oftast upp av kontrast då dessa har en kraftig kärlnybildning i förändringen. Tekniken går ut på att ta en första bild över bröstet, injicera kontrastmedel i blodet och sedan ta ytterligare en bild efter ca. 2 minuter utan att man ändrat eller rört bröstet på något sätt. Genom sk. subtraktion suddas all bröstvävnad ut i bilden där ingen förändring i bilden har skett mellan de två exponeringarna medan förändringar i bilden, exv .kontrastuppladdatd tumör, blir synlig.
Denna metod tillämpas vid oklara fynd där MR av någon anledning är kontraindicerat (pacemaker, hjärnklips, metallsplitter i känsliga organ, mm.).
Brösttomosyntes (3D mammofrafi) är en ny teknik där man med en speciell mammograf får 3D-liknande bildsnitt genom att exponera bröstet ett flertal gånger under en längsgående rörelse över bröstet. Fördelarna med denna nya teknik är att man kan finna mindre mikroförkalkningar, bättre avgöra en ev. tumörs gränser, mindre bestrålning än 2D-mammografi samt att bröstet inte behöver komprimeras så hårt vid denna bildtagning. En nackdel är att större förkalkningar skapar artefakter (bildstörning) i bilden.
När patienten har en palpabel (kännbar) knuta i bröstet med oklar natur görs oftast en punktion/biopsi för att verifiera typen av tumör.
Punktion, nålindikering och preparatröntgen
Alla former av förändringar i bröstet, som man med säkerhet inte kan klassificera, bör verifieras genom en punktion (finnål/biopsi) mot förändringen för få ut ett vävnadsprov för cytologisk analys.
Patienter med palpabel förändring kan genomgå en trippeldiagnostik vilket då involverar en klinisk bedömning (palpation), mammografi samt punktion/biopsi av förändringen. Denna kompletta utredning har visat sig i upp till 99% ge en diagnos som överensstämmer med tumören.
Preoperativ indikering görs på oftast små förändringar (förkalkningar) som inte är kännbara (palpabel) utifrån. Förändringen punkteras med en nål varigenom en metallkrok, med vidhängande metalltråd som hänger ut genom huden, förs in i eller i närheten av förändringen. Denna invasiva fixering av en krok i förändringen (indikering) kan även göras med ultraljud eller en en sk. stereotaktisk punktion. Vid det senare kirurgiska ingreppet kan operatören med denna tråd orientera sig in mot förändringen.
En preoperativ indikering av bröstförändring kan även göras genom att ett färgämne (kolsuspension) sprutas in genom injektionsnålen för att på så sätt färga in förändringen samt stickkanalen som vägledning för operatören.
Den bortopererade vävnaden från bröstet (preparatröntgen), som då innehåller metallkroken i förändringen, skickas tillbaka till mammografienheten för en röntgenbild av den bortopererade vävnadsbiten. Detta för att kontrollera att hela förändringen följt med den bortopererade delen av bröstet. Denna kontroll sker under pågående operation då man har möjlighet till ett utökat ingrepp om man inte avlägsnat tillräckligt av förändringen.
Kontraindikationer
Några absoluta kontraindikationer för att röntga brösten finns inte dock bör alla tidigare kirurgiska ingrepp i brösten uppges för personalen inför mammografering.
Finns en subcutan Pacemaker inopererad ska detta uppges för personalen inför röntgen. Man måste då ta hänsyn till denna dosa när bröstet pressas samman vid bildtagningen så inte dosans delar tar skada eller att patienten känner smärta.
Man bör vara restriktiv för mammografi-screeningen av yngre kvinnor och uppföljningar efter genomgången bilateral mastektomi (borttagning av bröst).
Implantat
Detta gäller även bröstimplantat (silikonprotes) då man i regel inte kan använda sig av den normala exponeringsautomatiken i mammografen som bilderna tas med då röntgengenomstrålningen genom bröstimplantaten behöver justeras för att få en acceptabel bild av vävnaden runt omkring implantatet. Likaså behövs ev. att man fysiskt drar fram bröstets mjukdelar från bröstimplantatet samt tar kompletterande bildtagning för att få avbildat all bröstvävnad runt implantaten.
Bröstimplantat kan placeras [framför] (bild) resp. [bakom] (bild) bröstmuskeln vilket ofta beror på kvinnans storlek. Med delar av implantatet bakom bröstmuskeln kan bröstet vara lättare att avbilda då större delen av själva bröstet inte innehåller något implantat än vad ofta gäller för implantat [framför] (bild) bröstmuskeln under det subcutana bröstfettet där implantatet döljer mer bröstvävnad.
Fås inte all bröstvävnad med på bild får man ev. komplettera undersökningen med ultraljud där de delar av bröstet som ej avbildas undersökes.
Svårigheter med få bra exponerade bilder med inopererade silikonproteser är att det idag finns ca. 700 olika varianter av dessa. Den vanligaste protesen utgörs av en kudde med ett yttre hölje av fast silikon med innehåll av flytande silikon. Andra varianter på bröstproteser har två höljen, ett yttre samt ett inre, där mellanrummet mellan höljena består av flytande silikon medan protesens kärna (innanför inre fasta höljet) består av koksalt.
Strålning
Kroppens olika organ är olika känsliga för bestrålning med röntgen (joniserande strålning). Generellt gäller att vävnader med hög cellnybildning/delning är känsligare för bestrålning än vävnad med liten celldelning. Organ med högre cellnybildning är tex. blodbildande benmärg, könsceller, bröstkörtlar, mm. Nervceller får man inga nya av utan de som bildas under fosterstadiet är de man har resten av livet vilket gör dom mindre känsliga för bestrålning. Hypotesen är att yngre individer som har en större nyproduktion av celler, än äldre individer, är således även mer känslig för bestrålning.
Röntgenundersökningar görs på väl avvägda indikationer med nytta mot den bestrålning patienten utsätts för. Risken med att inte genomgå en röntgen som baseras på välgrundade indikationer är större än att göra denna nödvändiga röntgen.
Man bedömer att varje svensk i genomsnitt utsätts för 0,9 mSv/milliSivert (0,0009Sv) per år genom medicinsk röntgenundersökning. Den naturliga bakgrundsstrålningen (från rymden, marken, hus, mat, flygresor, mm.) ger varje person i Sverige ca. 1 mSv per år.
Lokal bestrålning
Ingen normal röntgenundersökning kommer i närheten av de strålningsdoser som anses kan ha en skadlig effekt på cellerna i kroppen. En lokal hög bestrålning mot en del av kroppen på 2-7 Sv/Gy ger övergående hudrodnad, tillfälligt håravfall på den bestrålade hudpartiet samt ev. sårbildning på hudpartiet som bestrålats.
Helkroppsbestrålning
Vid mycket höga stråldoser mot HELA kroppen på 0,5-2,5 Gy/Sv (Gray) fås övergående symtom som illamående, aptitlöshet och trötthet. Stråldoser över 5 Gy medför kraftig illamående, diarréer med kraftiga vätskeförluster, blödningsbenägenhet i hud och slemhinnor. Man bedömer att en stråldos mot hela kroppen på över 3 Sv har en dödlighet på upp till 50%. Dessa höga stråldoser utsätts en människa enbart vid svåra kärnkraftsolyckor.
Gravida
Röntgen av bröstet under graviditeten anses helt ofarligt för fostret då den lilla strålning som når fostret anses försumbar. Det finns inte några absoluta kontraindikationer för att röntga brösten på gravida kvinnor eller strax efter förlossningen.
Dock bör man ändå ha en återhållsam bedömning av indikationer för en röntgen under slutet av graviditeten eller strax efter förlossningen. Bröstvävnaden brukar då vara mycket tät vilket medför att man måste öka röntgenbestrålningen för att erhålla bilder som kan bedömas optimalt.
Läs mer
- [Socialstyrelsen Bröstcancer screening med mammografi] 230524.
- [Nationell utvärdering Bröstcancer-screening med mammografi] 2022 Juni.
- [Bröstdiagnostik kunskapsbanken] Regionala cancercentrum
- [Strålmiljön i Serige] SSI Rapport 2007. Statens strålskyddsinstitut.