Alla former av förändringar i bröstet, som man med säkerhet inte kan klassificera, bör verifieras genom en punktion (finnål/biopsi) mot förändringen för få ut ett vävnadsprov för cytologisk analys.
Patienter med palpabel förändring kan genomgå en trippeldiagnostik vilket då involverar en klinisk bedömning (palpation), mammografi samt punktion/biopsi av förändringen. Denna kompletta utredning har visat sig i upp till 99% ge en diagnos som överensstämmer med tumören.
Punktion
Punktioner mot en oklar förändring i bröstet görs mestadels med finnålspunktion (0,6mm/18gauge) men kan även göras med hjälp av ultraljud eller magnetkamera (MR). Med en punktion med finnål kan aspirerar (suger) ut innehåll (celler) från förändringen för att skicka för cytologisk analys. Finnålspunktion görs även på cystor där man förutom får ut vätskan från cystan för cytologisk analys även samtidigt kan suga ut cystan och tömma den på innehåll.
Får man inte ut adekvat material från en finnålspunktion går man vidare med en biopsi (grovnål 1,2mm/18gauge). Med biopsinålen stansar man av en bit levande vävnad från den aktuella förändringen som därefter analyseras (PAD/patologisk anatomisk diagnos).
Finnål
Vid en palpabel förändring i bröstet kan en finnålspunktion utföras på fri hand ev. med vägledning av ultraljud.
Punktionen mot en ej palpabel förändring görs med mammografi där läkaren har vägledning av dels en kraniell bildprojektion när man riktar in nålen mot förändringen med hjälp av en graderad koordinatplatta där punktionsstället bestäms av sidomarkeringar i plattan. En sidoprojektion av det sammanpressade bröstet bestämmer djupet från hudplanet ner till förändringen dvs. hur djupt i bröstet man sticker ner nålen för att nå förändringen.
Man gör ofta flera punktioner mot området där förändringen är för att öka chansen att få med patologiska celler/material i utsuget. Punktionerna går snabbt och orsakar oftast enbart lite obehag för patienten.
Flertalet förändringar inom brösten är så pass små att de ej känns då man känner efter på utsidan. Oftast syns de då heller inte med blotta ögat då det rör sig om mikroskopiska förändringar.
Vid en liten förändring (<1cm) kan man således behöva göra en sk. stereotaktisk punktion där man med vägledning av 2 mindre bilder, tagna från olika vinklar mot bröstet, kan lägesbestämma såväl vinkeln som djupet för att nålspetsen exakt ska komma in i förändringen. Denna teknik brukar ha en precision på 1-2mm mot förändringens centrum.
Det finns en speciell kompressionsplatta med ett öppet fönster genom plexiglaset för en stereotaktisk punktion.
Biopsi
Numera är det vanligt att initialt göra enbart en nålbiopsi istället för finnål där man då erhåller en bit hel vävnad från förändringen. Denna biopsi görs då med en grövre nål (2mm) där spetsen på denna grövre nål kan skala av en större vävnadsbit från själva förändringen än vad man klarar att suga ut genom en finnål. Flertalet förändringar i bröstet är svåra att särskilja då de utseendemässigt på mammografibilderna kan se likadan ut.
Det finns större biopsinålar (vakuumbiopsi) som ger vävnadsbitar på upp till 4mm som kan användas när man vid en föregående finnål eller ”normal” biopsinål inte fått önskad utbyte av vävnadsmaterial eller då man vill undvika punktera bröstet flertalet gånger vid diffus förändring. En grövre nål ger en ökad chans för att få ut adekvat vävnadsmaterial för cytologisk analys.
En biopsi där man tar ut en bit vävnad från en oklar förändring fastställer oftast exakt typ av förändring/tumör. Med vägledning av denna exakta diagnos kan man snabbt anpassa och påbörja behandlingen mot en specifik typ tumör.
Vid stark misstanke på en malign förändring utifrån tidigare gjord mammografi eller ultraljud där man även misstänker en spridning till närliggande lymfkörtel tas en biopsi av denna lymfkörtel i samband med det övriga ingreppet i bröstet.
Metod
- Om punktionen görs ultraljudsledd kan patienten antingen sitta upp eller ligga ner på en brits.
- Patienten får sitta ner på en stol när punktionen görs med vägledning av mammografi.
- Om en biopsi med grövre nål ska göras ges först lokalbedövning i huden kring tilltänkt punktion samt att läkaren gör ett litet snitt med skalpell i huden.
- Vid en stereotaktisk punktion tas de 2 bilderna först för uträkning av punktionsnålen bana in mot en förändring i bröstet.
- Nålhantaget (biopsienheten) på mammografen ställer in sig så den pekar mot förändringen utifrån de 2 bilder som tagits före.
- Nålhållare sätts på plats i biopsienheten på mammografen.
- Därefter tvättas huden med klorhexidinsprit.
- Om en biopsi med grövre nål ska göras ges lokalbedövning i huden kring punktionsområdet innan själva punktionen.
- Nålpunktionen görs manuellt genom den uträknade vinkeln biopsienheten är inställd.
- När nålenpetsen anses vara på plats tas oftast ytterligare 2 bilder från olika vinklar för att verifiera så nålspetsen är i själva förändringen.
- När vävnadsmaterial tagits ut ur förändringen genom nålen tar mammografiläkaren hand om provmaterialet.
- Utsug (celler) med finnål läggs på ett objektsglas medan biopsimaterial (vävnad) läggs i en konserveringslösning för levande vävnadsmaterial för vidare transport till cytologen för analys.
- Vävnaden man får ut vid en biopsi kan kontrollröntgas efteråt för att se att man fått med kalkförändringar i provmaterialet.
Några enstaka mammografienhet i Sverige har även en speciell bänk som innehåller både röntgenapparat och nålhantag där patienten då ligger på magen med det aktuella bröstet över ett hål i britsen.
Görs punktionen med ultraljud riktas punktionsnålen in för hand med vägledning av ultraljudet. På ultraljudsproben monteras då en sk. punktionstillsats som förenklar punktionsnålen bana in till den aktuella förändringen.
Görs en biopsi med grövre nål brukar patienten få vila sig en stund efter provtagningen.
Innan patienten sedan går hem brukar en sjuksköterska först kontrollera insticksstället.
Patologiska fyndkoder
Vid den analys av vävnadsmateria som görs efter finnål eller biopsi av en förändring i bröstet används ett kod-system utifrån fynd från provmaterialet.
- Normalt fynd.
- Benignt fynd.
- Utredningsfall.
- Malignitetsmisstänkt fynd.
- Malignt fynd.
Efter provtagning
Efter ingreppet komprimeras punktionshålet för hand för att sedan plåstras om.
Det finns ingen specifik eftervård efter en punktion i bröstet.
Punktioner med grövre nålar kan ge blånader i huden efteråt.
Skulle man vid punktionen passera igenom en liten artär med mer sivande blödning från punktionsstället efteråt så får man komprimera punktionshålet en liten längre stund.
Indikering
Inför en operation kan en ej kännbar förändring utifrån markeras (indikeras) med en krokförsedd metalltråd eller genom infärgning (kolsuspension) av det aktuella området eller i huden där en förändring är lokaliserad. Detta gör man strax innan operationen som vägledning för den opererande kirurgen som då kan följa metalltråden eller infärgningen in till tumören.
Man kan även punktera med finnål och färga in förändringen samt den stickkanal varigenom man gör denna punktion med uppslammad kolsuspension. Operatören kan sedan följa den svartfärgade stickkanalen in till ett svartfärgat område där förändringen är lokaliserad.
Metod
Denna preoperativa indikering av tumören kan göras med hjälp av mammografen eller ultraljud. Används mammografen till indikeringen görs denna oftast med en stereotaktisk metod.
En ultraljudsledd indikering görs på samma sätt som vid en nålpunktion av en förändring. Med hjälp av en sk. punktionstillsats på ultraljudsproben kan man med vägledning av ultraljudsbilden följa en definierad exakt punktionsvinkel/kanal in mot förändringen. Med ultraljud kan man även enkelt avgöra det djup i bröstvävnaden man ska föra in kroken för att den ska placera sig i eller i närhet av förändringen om så önskas av mammografiläkaren.
Sentinel node (portvaktsscinigrafi)
För diagnostik av spridning av tumörspecifika celler från en bröstcancer görs en sk. sentinel node (SLNB) där man genom en nålpunktion injicerar en isotop (radioaktivt ämne; Teknekium (99m Tc)) in i tumören som senare ska avlägsnas.
Efter isoptop injektionen undersöks patienten med en gammakamera eller SPECT kan lokalisera lymfbanan till den först tömmande lymfkörtel (”portvaktskörtel”) närmast tumörområdet. Efter denna närmaste lymfkörtel följer sedan en lång kedja av lymfkörtlar upp mot armhålan (axillen) som avleder lymfa från bröstet i helhet. Portvakten är den lymfkörtel till vilken lymfan från själva tumörområdet dränerar sig först. Det är till denna närmaste lymfknuta de ev. första cellerna från tumören sprider och etablerar sig. Det kan även röra sig om flera portvaktskörtlar runt en misstänkt tumörförändring som man då får undersöka. Man kan även blanda in ett blått färgämne med isotop-materialet för att färga in tumörområdet inför operation.
Genom av ta en riktad preoperativ biopsi från denna första lymfkörtel (portvakt) kan man avgöra om det skett en spridning av onormala celler (metastaser) hit. Om så inte är fallet tala mycket för att cancern inte har spridit sig samt att man slipper utrymma lymfkörtlarna uppe i armhålan1Vid avlägsnande av lymfkörtlar i armhålan (axillen) påverkas bla. lymfavflödet från den aktuella armen. Detta kan leda till att armen svullnar upp (lymfödem) av stagnerad vätska i armens vävnader. Det kan även medföra sensibilitetsstörningar, rörelseinskränkning samt smärtor i armen. Dessa komplikationer brukar öka med en postoperativ strålbehandling. Besvärens omfattning beror på axillingreppets omfattning. i samband med operationen av bröstcancern. Skulle det däremot visa sig att det redan skett en metastasering av celler till denna portvaktskörtel kan man bli tvungen att avlägsna en större del av lymfkörtlarna uppe i armhålen (axillutrymning) för att inte riskera en fortsatt spridning från dessa till andra organ och vävnader i kroppen.
Likaså kan man genom blåfärgning av tumören lättare lokalisera lymfkörtlarna under en pågående operation och därmed avlägsna de som gav positivt utslag vid isotopinjektionen. Infärgningen sker oftast strax innan operationstillfället.
Injektionen av isotoper görs strax innan en operation där operatören sedan under inledningen av operationen, med en handhållen Geiger-mätare/prob, kan detektera i vilka närmast liggande lymfkörtlar det finns upptag av radioaktivitet. För att lokalisera den närmaste eller några nära liggande lymfkörtlar som visar på radioaktivitet kan operatören identifiera de blåfärgade lymfbanorna och följa dessa till en verifierad radioaktiv lymfkörtel.
Den radioaktiva lymfkörteln plockas ut för att sedan skickas på cytologisk analys. Genom denna metod tar man endast ut de närmast liggande lymfkörtlarna som då sparar resterande friska lymfkörtlar i bröstet och upp i armhålan (axillen).
Strålningen
Stråldosen (gammastrålning) som en isotop-injektion ger till patienten motsvarar röntgenstrålningen vid en generell buköversikt med konventionell röntgen.
Vad man vet finns det ingen risk för överkänslighetsreaktion mot denna isotop. Patienter som fått en isotop-injektion bör frånhålla sig mot framför allt barn några timmar.
Mammor med små barn avråds från att amma under 24 timmar efter en injektion med isotop-material. Det kan vara en god idé att inför undersökningen ställa undan tillräckligt med utpumpad bröstmjölk för barnet som då varar ett dygn.
Metod
Proceduren med att punktera samt injicera en isotop i eller i närheten av befintlig förändring sker likt nålpunktion i texten ovan och tar ca. 15-30 minuter.
När denna del i undersökningen är gjord får patienten lägga sig i en gammakamera eller SPECT för att ta bilder för att avgöra var denna isotop söker sig.
Hela denna elektiva (tidbokad) undersökning tar ca. 2 timmar.
Efter
Efter ingreppet komprimeras punktionshålet för hand för att sedan plåstras om.
Det finns ingen specifik eftervård efter en punktion i bröstet.
Punktioner med grövre nålar kan ge blånader i huden efteråt.
Den radioaktiva isotopen försvinner från kroppen helt inom några dagar.
Preparatröntgen
I samband med operativa resektionen av bröstcancern och tillhörande lymfkörtlar skickas denna dessa vävnader inklusive indikering (krok med metalltråd) till röntgen (perioperativ röntgen) för omedelbar kontroll att all tumörspecifik vävnad, med goda marginaler, finns i det bortopererade bröstpreparatet.
Om all tumörvävnad inte anses finnas med i bröstpreparatet tas ytterligare bröstvävnad bort vid samma operativa seans.
Förändringen i preparatet markeras oftast i kanterna med olikfärgade nålar eller suturtråd av operatören som ger patolog/läkare en orientering hur bröstpreparatet anatomiskt satt i bröstet innan borttagning samt var i preparatet förändringen sitter. Detta för att även underlätta för den patolog som undersöker vävnadspreparatet.