Mammografi – Röntgen Världen Metodbok

I Sverige är bröstcancer den vanligaste cancerformen hos kvinnor där 2020 inrapporterades 11.428 nya fall till det svenska nationella cancerregistret. Av dessa var 96 män. 2022 inrapporterades 8.523 ny bröstcancerfall varav 57 var män. Södra delarna av Sverige har fler fall av bröstcancer än de nordliga delarna av landet. I hela världen inrapporterades 2,3 miljoner ny fall av bröstcancer under 2020.
2020 avled 1.330 kvinnor och 4 män i sviterna efter bröstcancer.
Var 10’e kvinna kommer att drabbas av någon form av bröstcancer under sitt liv. 122.166 kvinnor levde 2021 som har eller tidigare har haft bröstcancer¹.

Indikation

Vid palpabel fynd (suspekt knöl) i bröstet utgör mammografering förstahandsval vid utredning och diagnostik. Kvinnor över 30 år eller kvinnor med riskfaktorer, så som familjär cancerrisk, har kriterier för en utredning enligt SVF² (standardiserat vårdförlopp) vilket innebär en snabb kedja av utredningar och behandlingar.
Enbart vag misstanke på en förändring i bröstet bör också föranleda en bilddiagnostisk utredning dock utan SVF så vida patienten inte tillhör någon riskgrupp.

Riskfaktorer för bröstcancer:

Kvinna.
Ökad ålder.
Tidigare bröstsjukdom.
Hereditet (familjär bröstcancer).
Övervikt (efter menopausen).
Rökning.
Alkohol.
Tidigare radioaktiv bestrålning.
Brösttäthet.
Äldre P-piller (ej nyare varianter).

För kännbara förändringar i brösten hos yngre (<30år) kvinnor (utan familjär cancerrisk) bör en benign förändring i första hand övervägas då bröstcancer i denna målgrupp är högst ovanlig. Har dessa patienten vaga symtom som inte klart misstänkliggör en malignitet kan dessa patienter utredas utan skyndsamhet. Unga kvinnor (<25år) bör i första hand undersökas med ultraljud. Kvinnor mellan 25-30 år kan mammograferas men då helst med reducerat antal röntgenbilder.

Patologi

Mammografi malign förtätning vänster bröst

Orsaker till bröstcancer har en svår och snårig etiologi där enstaka eller flera samband mellan olika faktorer ska uppfyllas för att en kvinna ska riskera drabbas av bröstcancer. Faktorer som påverkar utveckling av bröstcancer är såväl ärftliga faktorer som en miljöpåverkan och kvinnans livsstil. Generellt, oavsett andra riskfaktorer, anses att en mycket tät bröstvävnad ökar risken för bröstcancer 4-5 gånger jämfört med kvinnor som har bröst med mindre tät bröstvävnad.

De kvinnliga könshormonerna (östrogen, progesteron) har en kraftigt stimulerande effekt på bröstkörtlarna och har högst effekt på kroppen under senare delen av en menstruation. Höga kvinnliga könshormonnivåer i kroppen kan innebära en ökad risken för att utveckla bröstcancer. Studier har visat att ett ökat intag av östrogen som menopausal behandling under klimakteriet utgör en tydlig risk. Risken för att drabbas bröstcancer vid medicinsk menopausal hormonbehandling (kombinationspreparat) ligger på ca. 8% ökad risk efter behandling under 5 år³. Denna riskfaktor minskar dock snabbt efter avslutad behandling⁴.
Livsstilsfaktorer som ökar riskerna för bröstcancer anses vara övervikt, liten aktivitet samt alkohol. Mer tveksamma riskfaktorer är stora bröst, kosten, dålig sömn (nattarbete, mm.), rökning, stress, mm.
Livsstilsfaktorer som anses ge en minskad risk för bröstcancer är flertalet graviditeter där varje ny graviditet anses ytterligare minskar riskerna för en framtida bröstcancer.

Strålning (joniserande radiologi) är den enda med säkerhet fastställda orsaken som man vet kan ge bröstcancer då denna strålning kan ge mutationer av alla kroppens celler och framför allt i de mer känsliga bröstkörtlarna. Mammografi ger en joniserande röntgenbestrålning mot bröstkörtlarna som med dagens mycket låga stråldoser vid undersökningarna dock anses ha en låg risk jämfört med vinsten för upptäckta tumörer.

Tillväxt

Indikering av malign förtätning vänster bröst

Brösttumör börja oftast växa i mjölkgångarnas epitelceller och håller sig inom körtelgångens basalmembran (i mjölkgångens vägg). Förändringar som håller sig inom basalmembranet kallas för en in situ-cancer (duktal cancer) som utgör en ingen risk för matastasering. Duktal bröstcancer utgör ca. 75-80% av alla typer av bröstcancer.
När tumören växer igenom väggen i mjölkgången får den en expansiv tillväxt i bröstet mjukdelar och kallas då invasiv cancer och utgör en hög risk för metastasering till regionala lymfkörtlar.
Identifikationen av brösttumören är mycket viktig för kunna bestämma vilken typ av behandling som ska sättas in.

Förändringar inom brösten kan vara av både benign och av malign karaktär.
Godartade (benigna) förändringar är ofta välavgränsade medan en elakartad tumör är oregelbunden och tycks ”flyta in” i omgivande vävnad på röntgenbilden. Detsamma gäller vid palpation av en knöl i bröstet där en rund välavgränsad knöl ,som går att rucka på, ofta visar sig vara av benign natur. En hård och i vävnaden fast förändring kan misstänkas vara av malign natur. Denna typindelning ska dock inte generera en egen diagnostik utan detta får patienten efter sjukhusbundna utredningar.
En bröst tumörs form och avgränsning mot omgivande bröstvävnad är således av stor vikt för bedöma vilken typ av tumören det troligen rör sig om. Tumörers form och avgränsningar kan dock vara svårt att avgöra på bilder ifall om bröstvävnaden intill utgörs av tät körtelvävnad.

Analys av röntgenbilden på bröstet innehåller 3 kriterier för att bedöma förändringen som benign eller malign.

Tumörform (avgränsad, knuta, mm.).
Produktiv fibros (fast/lös förändring, distorsion).
Förkalkningar (utseende, kombination, mm.).

Diagnostiken kan även inkludera blodprover där man söker efter specifika tumörceller och tumör-DNA (”vätskebiopsi”).
I Sverige används sedan lång tid tillbaka en 5-gradigt system för hur radiologen själv bedömer förändringen på röntgenbilden, MR eller med ultraljud i sitt svar till remittenten.

0: Otillräckligt bildmaterial.
1: Normala fynd i röntgenbilden.
2: Benignt utseende.
3: Ospecifikt fynd, utredningsfall.
4: Klar misstanke på malignitet.
5: Malign förändring på bilden.
6: Verifierad malignitet.

Ett fynd på röntgenbilden av bröstet brukar beskrivas i svaret från radiologen med utseende (storlek/diameter/enstaka/multipla/diffusa), form (rund/oval/spretande/stråkig), lokalisation (djupet från hudytan/avståndet från bröstvårtan), förkalkningar, mm.

Små förkalkningar i bröstvävnaden kan vara de första synliga tecknen på röntgenbilden på en utveckling av någon typ av förändring i bröstvävnaden. Dessa förkalkningar kan förekomma vid såväl benigna förändringar som maligna tumörer. Runda eller skalformade förkalkningar anses oftast benigna medan ojämna trådliknande förkalkningar eller olik stora förkalkningar kan vara av malign typ.
Brösttumör med mycket fettinnehåll kan vara svåra att urskilja på röntgenbilderna då de har låg attenuering för röntgenstrålarna vilket gör att de inte skiljer ut sig med övriga omkringliggande normala fettkomponenter i bröstet.

Man bedömer även att ca. 10-20% av all papillär sekretion har en bröstmalignitet som orsak.

Män

Brösten hos män består fett och bindväv.
Den vanligaste förändringen i brösten hos män är gynekomasti som innebär en patologisk förstoring av bröstvävnaden. Gynekomasti är relativt vanligt hos även friska män där man hos ca. 36-65% kan känna någon form av palpabel körtelvävnad.
Denna gynekomasti förekommer vid giftstruma och kan ha sitt ursprung därifrån. En minskad testosteron produktion i kroppen⁵ med åtföljande höjning av östrogen är en annan orsak till gynekomasti. Vissa läkemedel⁶ har rapporterats ha biverkningar som kan ge en förstoring (gynekomasti) av bröstvävnaden på män.
På mammografibilderna ser man oftast gynekomasti enbart som en asymmetri i bröstvävnaden.
De flesta fall av gynekomasti hos män är oftast övergående och behandlas därför inte förutom i ömmande fall med yngre män med starka kosmetiska skäl. Behandling görs även genom medicinsk korrigering av olika hormonhalter i kroppen.

Vid bröstmalignitet hos män är det vanligt med ett genetiskt fel (BRCA2) varför man bör utreda familjära egna barn för disposition av ärftlig bröstcancer.
Bröstcancer hos män utgör 0,5% av alla bröstcancerfall i Sverige då inräknad kvinnor.

Benign förändring

Mammografi plasmacellsmastit — Bröst plasmacellsmastit

Benigna förändringar medför oftast ingen spridning utan växer lokalt sk. in situ. Dock kan en benign förändring omvandlas till malign och den börjar växa som en invasiv cancer (utanför mjölkgången).

Mjölkgångspapillom (intraduktal papillom) är en eller flera benigna polypliknande utskott inne i mjölkgången som kan medföra en sekretion av blod eller vätska från bröstvårtan. Läs mer på sidan för [Ductografi] (länk).
Fibroadenom⁷ (mastopati) är vanliga godartade förändringar i brösten som man räknar med att 1/3 av alla kvinnor har i någon form. Dessa benigna förändringar har oftast förkalkning (mikroförkalkningar) som kan liknas likt popcorn. Ses denna typ av förkalkningar hos en yngre kvinna så utgörs de nästan alltid av fibroadenom.
Fibroadenos⁸ visar på röntgenbilden spridda förkalkningar med visst inslag av fibros i bröstvävnaden. Spridda benigna fibroshärdar i bröstet kan vara svåra urskilja från en malign tumör. Fibroadenom kan vara svår att särskilja från en amlign cancerform då områden i bröstvävnaden med fibroadenos oftast mycket tät. Finns det minsta tveksamheter med diagnosen fibroadenos, pga. den täta bröstvävnaden, bör en nålpunktion av förändringen göras för analys av vävnadsmaterial för inte riskera feltolka röntgenbilderna då det kan vara en mer allvarlig form av cancer.
Cystor utgörs av enstaka eller flertalet (multipla) välavgränsade och inkappslade ”blåsor”, som kan finnas i olika storlekar, med klar (gulaktig) vätska. Cystor diagnostiseras enkelt med ultraljud. Cystor kan enkelt tömmas med en finnål då man även kan avgöra cystvätskans konsistens. Klar vätska betyder oftast en benign cysta medan blodblandad cystvätska indicerar en fortsatt utredning då detta inte kan utesluta en intracystisk tumör. I sällsynta fall kan det förekomma intracystisk tumör fastän utsuget vätska från cystan är helt klar.
Lipom är en godartad och helt ofarlig knöl som endast innehåller fett men kan vara svåra att urskilja från övrig fettrik bröstvävnad på röntgenbilden. Det kan behövas punktion av fettknölen för att med säkerhet kunna ställa denna diagnos.
Fettnekros utgörs av en ömmande svullnad i bröstet som utgörs av skadade och döda fettceller. Detta kan hända vid trauma mot brösten, diabetes eller kärlsjukdom i fettvävnaden. Denna förändring försvinner efter en tid av sig själv.
Hematom (vävnadsblödning) uppkommer oftast postoperativt efter ett kirurgiskt ingrepp i bröstet. Även detta försvinner av sig själv efter en tid.

Öden i brösten kan vara såväl en benign åkomma som tecken på malignitet i bröstet. Ödemet beror oftast på tilltäppt lymfbana (lymfödem) i bröstet eller uppe i axillnivå (armhålan). Ödematöst bröst är vanligt efter kirurgisk resektion av cancer bröstvävnaden och lymfkörtlarna samt efter postoperativ strålbehandling mot bröstvävnaden. Ödem kommer i regel alltid i ett bestrålat bröst och är som störst ca. 5-6 månader efter påbörjad strålbehandling. Ödem i bröstet kan ev. försvåra efterföljande mammografi där röntgenbilderna blir mer diffusa vilket kan försvåra tidig upptäckt av cancerrecidiv vid uppföljande mammografiska kontroller.
Kommer ett bröstödem utan föregående bröstkirurgi eller strålbehandling kan man misstänka en patologisk växt som blockerar lymfbanorna. Detta hinder i lymfbanan kan då utgöras av cancer, metastas, abscess⁹ samt vid tillstånd som hjärtsvikt, hypoalbuminemi¹⁰, mm.

Protesruptur innebär att den inopererade silikonprotesen har spruckit i höljet där det mer lättflytande protesinnehållet (gelen) spridit sig utanför protesen i egentlig bröstvävnad. Alla implantat i kroppen bildas det fibrinbeläggningar på/runt. Detta är kroppens reaktion på ett främmande ämne i kroppen. Detsamma gäller för bröstimplantat där denna fibrösa hinna till en början fixerar protesen på plats vilket bara är till godo.
När bröstimplantatet åldras kan det fibröst hölje runt protesen dra ihop sig (kontraktion) och bilda en såväl hård som knölig kontur vilket ökar risken för att protesen spricker. Implantatet kan även brista vid trauma mot bröstkorgen (bilbältesolycka).

När väl protesen har spruckit med silikongel utanför höljet finns inget sätt att reparera den befintliga protesen. Rupturerad protes som ger symtom i form av smärta eller där bröstet blir hårt och förlorar sin form kan en kirurgisk revision av protesen göras då man samtidigt avlägsna den fibrösa hölje som bildats runt protesen. Därefter kan en ny protes sättas in om så önskas. Bröstimplantat med kapselkontraktur räknar man med att drabba ca. 10% av alla kvinnor med bröstproteser vilket även är den vanligaste orsaken till en reoperation av bröstimplantat. Man beräknar att ca 4% av alla kvinnor i åldern 40-75 år har bröstimplantat.
Har man vetskap om en bröstprotesruptur undviker man att göra en mammografi där bröstet komprimeras utan undersökning får då istället genomföras med magnetkamera (MR), [datortomografi] (CT) eller ultraljud.

Alla former av förändringar i bröstet som man med säkerhet inte kan klassificera bör verifieras genom en punktion (finnål/biopsi) mot förändringen för få ett vävnadsprov för analys.

Malign förändring

Medelåldern för bröstcanserdebut är kring 60-65 år. För kvinnor under 25 år är det extremt ovanligt att de drabbas av någon form av bröstcancer.
Malign bröstcancer är en sk. invasiv cancer där förändringen i mjölkgången (in situ) har växt igenom mjölkgångens vägg och spridit sig till omkringliggande bröstvävnad samt ev. närliggande lymfkörtel. Maligna typer av bröstcancer har ofta en ökad produktion av bindväv som på röntgenbilderna ses i form av stråkiga utlöpare från tumören som då ger ett stjärnformigt mönster i bröstvävnaden. Denna fibros påverkar den annars homogena vävnadsstruktur i bröstet till en mer skrumpen struktur av vävnaden kring en tumör. Denna distorsion i bröstvavnaden kan vara den enda synliga förändring som indikerar på en malign förändring.
Det finns även benigna cancerformer med stråkigt utseende på röntgenbilderna så som fibroadenos.
Flertalet maligna brösttumörer innehåller samt har omgivande förkalkningar som oftast kan ses på röntgenbilderna.

Carcinom är en malign brösttumör. Denna cancer finns i två varianter, duktal resp. lobulär och utgår i de flesta fallen från mjölkgångarna.
Lobulär cancer har sitt ursprung som onormala celler i mjölkkörtlarna som i ett senare skede växer ut i omgivande vävnad (invasiv). Den lobulära står för ca. 10% av alla bröstcancer. Lobulär cancer har en diffus tillväxt där man på mammografibilderna ev. kan ana en skrumpen mjukdelsförtätning i bröstvävnaden. Denna typ av cancer har inga eller få förkalkningar. Denna typ av cancer kan således vara svårdiagnostiserad med enbart mammografi då man får komplettera bilddiagnostiken med magnetkamera (MR).

Intraduktal cancer växer in situ mjölkgångarna (DCIS) och har inte nått ett stadie där de brutit igenom mjölkgångens vägg och på så sätt övergått till en invasiv typ av cancer.

Pagets sjukdom uppkommer i själva bröstvårtan för att sedan spridas sig ut i vårtgården. Vid denna cancerform finns ofta även en annan underliggande cancer i bröstet så som duktal cancer (DCIS).

Det finns andra typer av cancerformer i brösten som inte är primärtumör från bröstets mjölkgångar utan spridits till brösten via lymfbanor eller blodet så som sarkom¹¹, lymfom, malignt melanom, njurcancer, lungcancer, cancer i äggstockar, mm. som då räknas som metastaser.

Metastaser

Metastaser som spridit sig från annan primärtumör i kroppen och satt sig i bröstvävnaden kan vara svåra att diagnostisera enbart utifrån mammografi bilderna. Metastaser är ofta välavgränsade samt har en mer rund form vilket då kan förväxlas med benigna bröstförändringar som ofta har denna form. Oavsett förändring där man kan avgöra, om än minimala, utlöpare eller med en oskarp kontur bör man misstänka en förändring som malign tills motsatsen bevisats.

Behandling

Bröstcancerns behandlingsmöjlighet samt framgång av denna beror på vissa karakteristiska egenskaper hos en tumör.

Tumörens utbredning och progress vid tillfället diagnosen ställs.
Storlek.
Ev. invasiv spridning i bröstet.
Spridning till regionala (nära) lymfkörtlar.
Spridning till andra organ (metastaser).

Metod

Mammografi

Vid bildtagningen komprimeras (pressas) bröstet ”platt” mellan en plexiglas-skiva och detektorn (”röntgenfilmen”). Detta för dels att undvika rörelseoskärpa, dels för att få med så stor del av bröstet som möjligt och för att få en utjämnad svärtning av bilden vilket då även sänker röntgenstråldosen till bröstet. Denna ihop-pressning av bröstet kan kännas obehaglig och ibland smärtsam några sekunder men är ytterst viktig för bildens diagnostiska kvalitet.
Vid misstänkt bröstmalignitet hos män genomförs en mammografering på samma sätt som för kvinnor. Vid stark misstanke på malignitet bör man göra en trippeldiagnostik direkt.

Vid screening undersökningar tas två bilder från olika vinklar, en rakt från [sidan] (lateral) samt en bild [uppifrån] (kranial) på vardera bröstet. Denna undersökning tar ca. 3-4 minuter.
Vid en klinisk undersökning (vid fynd) tar man tre bilder från olika vinklar av varje bröst istället för normalt 2 bilder vid screeningen.

Finns bröstimplantat (silikonprotes) bör detta uppges vid undersökningen. Implantat utgör inget hinder för en mammografi. Dock kan man behöva ta fler bilder än normalt (utan implantat) för att kunna avbilda all bröstvävnad.

En röntgensjuksköterska genomför dessa undersökningarna.

Ultraljud

Numer görs ofta kompletteringar efter mammograferingen med en ultraljudsundersökning av brösten vid oklara kliniska fynd. Ultraljud som komplement är värdefullt vid körtelrik och tät bröstvävnad där mammografi bilderna ibland blir mer svårtydda. Med ultraljudet kan läkaren även karakterisera en tumör bättre samt bedöma utbredning av denna i bröstvävnaden än vad som är möjligt med mammografi bilder. Samtidigt kan närområdet kring bröstet så som lymfkörtlar i armhålan undersökas.
Studier¹² har visat en klart högre högre korrekt diagnostik vid undersökningar av brösten som även kompletterades med ultraljudsundersökning.

Avvikande förändring i bröstet kan med ledning av ultraljud punkteras med biopsi-nål för patologiskt prov.

Ska brösten undersökas med MR ligger patienten på magen med brösten placerade i 2 djupare urgröpningar i en speciell madrass (bröstspole). Brösten polstras om med skumgummi för att stabiliseras i bröstspolen. I motsats till mammografering behöver brösten inte komprimeras vid en undersökning med MR utan här vill man enbart minska ev. rörelser av brösten vid andningen.

Indikering och preparat

Preoperativ indikering görs med mammografering för att märka ut en förändring i bröstvävnaden inför operation där operatören då enklare kan avgöra förändringens lokalisation i bröstet.
Preparatröntgen är en i de flesta fall en efterföljande röntgen av bortopererat av [hela bröstet] (bild) eller en del av bröstvävnaden (mastektomi) för att kontrollera att operatören fått med all förändring i bröstet med god marginal vid resektionen¹³. Den patologiska förändringen i preparatet märks även ut med nål av mammografiläkare i samband med röntgen av bröstpreparatet för att hjälpa efterföljande patologisk analys. Läs mer på sidan för [Punktion, indikering och preparat] (länk).

Bedömning

Bildernas kvalitet bedöms av den bildtagande sköterskan i samband med undersökningen. Bedöms någon bild som oklar eller har dålig kvalitet tas en ny likadan bild omgående.
Om det på röntgenbilderna vid en screening-undersökning syns misstänkta eller oklara förändringar/fynd i brösten återkallas patienten för kompletterande klinisk bildtagning eller ultraljudsundersökning Denna kompletterande bilddiagnostik ingår i vad som kallas då för en ”trippeldiagnostik”. Förutom bilddiagnostik med utökat antal röntgenbilder eller ultraljud ingår även klinisk undersökning där bröst och omgivande område noggrant känns igenom (palpation).
Även en nålpunktion eller biopsi (cytologi) ingår för patologiskt prov (PAD). En trippeldiagnostik kan man även göra direkt utan föregående ”screening” vid symtom eller palpatoriska fynd i brösten.

Vid misstänkt malignitet i någondera av de kliniska undersökningarna tas fallet upp på en konferens för diskussion och bedömning av den fortsatta vården.

Anatomi och fysiologi

Män och barn har mjölkgångar samt utvecklade mjölkkörtlar. Mjölkkörtlarna hos män utvecklas aldrig vidare men hos flickor under puberteten ger en ökad östrogeninsöndring en tillväxt av mjölkgångar samt en ökad ansamling av fettväv mellan mjölkkörtlarna vilket ökar bröstens storlek. Hormonet progesteron ger en ökad tillväxt av mjölkkörtlarnas celler som då blir förberedda för en ev. kommande graviditet.

Bröstets uppbyggnad består av rikligt med körtelvävnad och fettvävnad som genomkorsas av tunn bindväv (Cooperska ligament). Dessa bröstkörtlar sitter fästa i bindväv som i sin tur sitter fäst i bröstmuskeln (m. pectoralis major).
Bröstkörtelvävnaden består av ca. 15-20 mjölkkörtellober (lobuli glandulae mammariae) som alla har förbindelse genom varsin mjölkgång som mynnar ut i bröstvårtan (mamill). Mjölkkörtlarna ligger i det subcutana bröstfettet.
Bröstvårtans samt vårtgårdens mörkare färg utgörs av en kraftig pigmentering som dessutom ökar under graviditet. Anledningen till denna färgskillnad mot övriga bröstet är oklart men kan ha betydelse då en baby söker sig till bröstvårtan. I bröstvårtan mynnar 10-15 körtlar som utgörs av såväl mjölk- som svettgångar. Bröstvårtan innehåller även små muskelgrupper som aktiveras vid stimulans och ökar i storlek.

Bröstformen

Under kvinnans fertila ålder utgör mindre fettvävnad samt mer bindväv en mer ”stabil” bröstform. Bröstens form ändras efter graviditet, amning samt med högre ålder då den ökade fetväven till stor del stannar kvar i bröstet medan den från början ändå knappa mängd bindväv som bidrar till ett fastare bröst minskar alltmer. Efter klimakteriet försvinner mjölkkörtlarna i bröstets mjölklober samt att befintliga mjölkgångar minskar. Kvarvarande fettväv tynger ner brösten.
Bröstens utveckling genom livet varierar stort mellan individer.

Graviditet, mjölk och hormoner

Vid graviditet ökar östrogeninsöndringen flerfalt som förstorar mjölkkörtlarna, livmodern och de yttre könsorganen samt mjuknar upp bäckenets fogar och ligament. Desto mer produceras av hormonet progesteron (från ffa. moderkakan) med nästan ett halvt gram (!) per dygn i slutet av graviditeten som också påverkar mjölkkörtlarnas tillväxt.

Hormonet prolaktin som insöndras redan från graviditetens början, som produceras i adenohypofysen (hypofysens framlob), når sin största hormonproduktion under tiden för förlossningen.
Prolaktin samt hormonet HPL (humant placentalaktogen) som produceras i moderkakan (placenta) har betydelse för mjölkproduktionen (laktationen). För att inte mjölkproduktionen ska starta redan under ett tidigt skede av graviditeten påverkar den kraftigt ökade produktionen av östrogen och progesteron hormonet prolaktinet från att starta mjölkproduktionen i brösten under graviditetens gång. Strax efter förlossningen lossnar moderkakan från livmoderväggen, som följer med ut, varpå den enorma mängd östrogen samt progesteron som tidigare producerats i moderkakan upphör. Hormonet prolaktinet aktiverar då genast en produktion av bröstmjölk i mjölkkörtlarna.

Vid amning då barnet suger på bröstvårtan stimuleras insöndringen av ett hormon (oxytocin) från hypofysen. Detta hormon påverkar de glatta muskelcellerna (myoepitelialceller) runt alveolerna som dras ihop (kontrahera) varvid mjölken pressas ut från alveolerna och tömmer sig till mjölkgångarna som tillfälligt vidgas av mjölkmängden för att sedan dras samman som ger en peristaltisk rörelse som för mjölken fram mot bröstvårtan. Första dagarna är mjölkproduktionen i brösten små men ökar efterhand och pågår under hela amningstiden. Den första mjölken mamman producerar (ca. 4-5dagar) som barnet får i sig efter födseln (råmjölk/kolostrum) innehåller rikligt med proteiner samt en stor mängd antikroppar från modern som hjälper till att stärka det nyfödda barnets immunförsvar men däremot lite fett.

Första dagarna är mjölkproduktionen i brösten små men ökar efterhand och pågår under hela amningstiden.
Bröstmjölkproduktionen är i början stor som då kan orsaka läckage av mjölk från överfyllda bröst. Detta kan ske under morgonen, när barnet skriker, inför amning, mm. Vissa kvinnor har en mycket stor bröstmjölkproduktion som vid amning kan barnet besvär då ett högt mjölkflöde gör det svårt för barnet att hinna svälja, andas eller suga fast i bröstvårtan.

Nyblivna mammor kan även få en känsla att de producerar för lite mjölk till barnet medan det i verkligheten är fullt tillräckligt för barnets behov. Det är en orsak till att nyblivna mammor slutar amma barnet tidigt då man tror sig att mjölkproduktionen inte räcker till för barnets behov vilket det oftast gör med måtta. Nyfödda bebisar har en liten magsäck stor som en vindruva så barnet mättas snabbare än man tror. Amning som tar tid beror oftast inte på att det inte finns tillräckligt med mjölk i brösten utan att barnet tar tid på sig att suga som kan bero på dålig sugteknik.

Normal mängd bröstmjölk som produceras per dygn är ca. 1 liter. Denna mjölk innehåller i genomsnitt ca. 45g fett, 70g mjölksocker (laktos), 10g proteiner (vassle- och kaseinproteiner) per liter mjölk samt kalciumfosfat (benbyggnad), mineraler samt vitaminer. Bröstmjölken sammansättning varierar under dagen och den tid barnet diar. Fetthalten i mjölken kan i slutet av varje amning vara femdubbelt jämför med fetthalten då barnet börjar dia.

Vid utebliven amning stannar mjölken kvar i mjölkgångarna varefter hormonet prolaktin snabbt minskar vilket leder till att mjölkproduktionen upphör inom 1-2 veckor. Manuell mjölkning av brösten stimulerar fortsatt prolakininsöndring och mjölkproduktion. Så länge prolakin produceras uteblir oftast ägglossning samt att östrogen och gestagener (könshormoner) hålls på en låg nivå.