För denna undersökning av tjocktarmen visar vi flertalet äldre konventionella röntgenbilder på tarmarna som komplement till CT-bilder då dessa ger en mycket bra överblick och förståelse för tjocktarmens anatomi, fysiologi och diverse sjukdomar.
–
CT-kolon är en radiologisk undersökning av tjocktarmen med datortomografi (CT) vilket är en relativ ny metod med ca. 15 år på nacken. Denna ersätter den tidigare röntgenmetoden som gjordes med konventionell genomlysning när radiologen tittade på en bildskärm samtidigt som hen pumpade in vanligt rumsluft via en pip i ändtarmen medan patienten fick ”rulla” runt på undersökningsbordet så gott det gick.
Fördelar med CT-kolon jämfört med den tidigare konventionella röntgen av tjocktarmen är den diagnostik som till viss del även är möjlig av övriga bukorgan då hela buken avbildas samtidigt. Även den ”luft” man fyller tarmen med vid CT-kolon, som numera utgörs av koldioxid [läs mer] istället för den tidigare vanliga rumsluften vid konventionell metod, anses lindrigare och inte ge lika mycket uppspändhet och smärta som den tidigare metoden med vanlig rumsluft.
Annan metod
Den inledande primära undersökningsmetoden för en tjocktarmsdiagnostik där tjocktarmens distala delar visuellt undersökes med ett koloskop.
Vid ofullständig koloskopisk undersökning kan den aktuella endoskopiska enheten framföra önskemål till röntgenavdelningen om CT-undersökning i anslutning till den nyligen gjorda koloskopin då patienten redan är klar med förberedelser som fasta och laxering. Detta underlättar för patienten som slipper genomgå ytterligare förberedelser en gång till men denna gång för en CT-kolon undersökning om det just då finns lediga tider för denna undersökning på röntgenavdelningen.
Indikation
Elektiv1Tidbokad undersökning.
Anledningar till röntgenundersökning av tjocktarmen är utredningar av tex. förekommande blodig avföring, ändrade ”toalett-vanor”, återkommande diarréer, utredning om polyper eller divertiklar (divertikulit) eller annan oklar buksmärta.
Utredning av patologi inom tjocktarmen inleds vanligen med en endoskopisk undersökning (koloskopi) där läkaren för in ett instrument via ändtarmen för att visuellt inspektera tarmslemhinnan. Dock har denna metod en begränsning där slingrig eller lång tarm sätter gräns för hur stor del av tjocktarmen som kan inspekteras med ett endoskop. Vid den endoskopiska undersökningen har man dock även möjlighet att ta biopsi från misstänkt förändring i tarmväggen, om nu endoskopet når ända fram.
Vid friad koloskopi av de distala delarna av tjocktarmen där man trotts allt fortfarande misstänker patologi inom ev. de mer proximala delarna av tjocktarmen, där den endoskopiska undersökningen varit ofullständig eller inte kunnat fullföljas, får patienten då genomgå en CT-tjocktarm.
Inför planerad kirurgi av tjocktarmen görs generellt en preoperativ kartläggning och bedömning av aktuell patologi och fysiologiska förutsättningar med en CT-buk som ofta inkluderar intravenös kontrastmedel.
Akuta
Indikation för en akut CT-kolon i den bemärkelsen där man även ingjuter luft/koldioxid görs inte utan då genomgår patienten en akut konventionell buköversikt (ileus), ultraljudsundersökning eller akut CT-buk som ofta är förstavalet vid oklara akuta buksymtom (smärtor) som kräver snabb utredning.
Obstruktion av tjocktarmen medför en upphävd tarmpassage vilket kan vara orsakad av volvulus, divertikulit, sammanväxtningar (adherenser) mellan olika organ, abcesser eller tumör som kan vara orsaken till en tarmobstruktion2Hinder eller stopp i tarmen för det normala tarminnehållet. vilket då diagnostiseras med generell CT-buk.
Patologi
Vid en röntgen av tjocktarmen kan man finna divertiklar eller inflammation i tjocktarms väggen (ulcerös colit) vilket är vanligast hos män med debut runt 20-40 års åldern. Den inflammatoriska processen vid ulcerös colit3Sjukdomen klassificeras i 3 grupper efter lokalisation. Proktit är en inflammation begränsad till ändtarmens slemhinna. Vänstersidig kolit är inflammation i colon descendens. Extensiv kolit involverar höger tjocktarm proximalt om den vänstra flexuren. börjar oftast i ändtarmen där sjukdomen progredierar proximalt med djupare engagemang av tarmväggens slemhinnor. Utbredda ulcerationer i tjocktarmens slemhinna kan utplåna den normala haustreringen4Haustrering är tjocktarmens normala halvmåneformade utbuktningar längs hela tamens längd. Dessa uppkommer av tre muskeltrådar som löper längs hela tjocktarmens längd som är kortare än själva tarmen. av tarmen och bilda sk. ”slangkolon” då tarmen ser ut som en cykelslang.
Sår i tjocktarmen kan efter läkning bilda benigna strikturer5Förträngning av ett rörformat organ. När sårvävnad läker ersätts granullationsvävnad med bindväv som med tiden drar ihop sig och bildar en ”flaskhals” i tarmen. av tarmlumen som försvårar passagen av mer fast tarminnehåll.
En komplicerad ulcerös kolit kan även involvera tarmväggens samtliga lager, sk. toxisk kolit, vilket då medför att tarmens motorik avtar (paralys).
En komplikation av långvarig ulcerös kolit (>15år) är att risken för tarmcancer ökar.
Annan inflammatorisk sjukdom i tjocktarmen kan vara Morbus Crohn6Kronisk infammation av tarmslemhinnan som oftast är lokaliserad till distala delen av tunntarmen samt första delarna av tjocktarmen. Sjukdomen kan uppkomma inom hela mag-tarm kanalen från mun till ändtarm. Det finns ofta friska tarmpartier mellan sjuka tarmsegment. Orsaken till mb Crohn tycks bero på yttre faktorer (rökning, antibiotika i barndomen, mm.) och miljön. Denna tarmsjukdom har ofta symtom som går i skov.. Skillnaden mellan Mb Crohn och ulcerös kolit är att Crohn endast ger segmentell påverkan (fläckvis) av tarmväggen medan ulcerös kolit påverkar större delar av tarmväggen. I motsatts till kolit ses Crohn mycket sällan nere i ändtarmen.
Diagnostik av Crohn görs inledningsvis endoskopiskt via ändtarmen.
En av riskerna med sårbildning i tarmslemhinnan är en perforation (hål) av tarmväggen där då riklig med tarmgas kommer ut i fri bukhåla (sk. ”fri gas”). Vid perforation av tunntarmen får man oftast inte de mängderna fri gas i bukhålan som vid tjocktarmsperforation utan enda tecknet på perforation av tunntarmen kan vara små mängder vätska i bukhålan.
Polyper i tarmväggen är oftast en benign (godartad) förändring. De flesta är så pass små att de inte ses med någon radiologisk metod.
Dock växer polyper i storlek då även risken för cancer ökar. Man räknar med att en polyp kan växa till 1 cm på mellan 3-10 år. Desto snabbare en polyp växer desto större risk för cancerkomplikation. Till denna risk räknas även ifall patienten har multipla polyper, polypen har en stjälk, polypen är ulcererad och oregelbunden, mm.
Det finns familjära varianter (polypos autosomal syndrom) med mycket stora polypansamlingar (>1000) i tarmväggen som då även innebär en mycket större risk för cancerutveckling.
Divertiklar är fickbildningar i tarmslemhinnan. Inflammation i en divertikel heter divertikulit och orsakas oftast av tarminnehåll i fickan.
Dessa fickor (divertiklar) är vanligt förekommande förekommande7Vanligt hos stor del av befolkningen >40 år och har en tendens att öka i antal med stigande ålder. inom tjocktarmen och utgör oftast inga problem eller ger några symtom. Divertiklar tror man kommer av svagheter i tarmväggen som gör att denna buktar just på dessa ställena. Det finns även en ärftlig orsak till mer eller mindre antal divertiklar.
Man kan finna dessa divertiklar inom hela tjocktarmen men är vanligast i distala delarna av tjocktarmen (kolon descendens och Sigmoideum). I ändtarmen (rektum) finns inga divertiklar.
Då de kliniska symtomen för divertikulit kan te sig oklara med flertalet differentialdiagnoser8Olika sjukdomar som har liknande symtom och klinisk bild. kan en CT-undersökning göras för att bekräfta en diagnos. En okomplicerad divertikulit behandlas med antibiotika. Komplicerad divertikulit, med påverkan av omkringliggande vävnad eller perforation, kräver oftast ett operativt ingrepp.
Maligna tillstånd utgör den vanligaste orsaken till tjocktarmsobstruktion9Blockering av tarmpassagen.. Den vanligaste maligna cancertypen i tjocktarmen hittar man vanligtvis inom sigmoideum eller [ändtarmen] (bild) och utgörs i 90% av adenocarcinom10Adenocarcinom kan delas in i tre typer, polypösa, ulcererande (sår) samt med den diffus infiltrering av tarmslemhinnan. Desa tumörer bryter ofta igenom tarmvägen med infiltrat i omgivande fettvävnad. vilket är en komplikation av ett adenom11Adenom har ofta formen av en polyp och återfinns inom hela tjocktarmen. Stora adenom är vanligast i sigmoideum där även förekomsten av cancer är vanligast.. Vanliga symtom på tjocktarmscancer är ändrade avföringsvanor, buksmärtor samt vid framförallt sigmoideum cancer blod i avföringen.
Beroende på var tumören sitter samt i vilken tarmsegment uppvisar den olika utseende på röntgenbilden. Vanligast utseende är i form av en ”äppel-skrutt” (konventionell bild) i tarmväggen. Denna form av tumör ger ofta en förträngning för tarmpassagen. Man har räknat på att tjocktarmscancer generellt har en genomsnittlig tillväxt på ca. 0,08mm per dygn12Gastrointestinal cancer, sid. 302. Författarna och Tika läkemedel AB 1991..
Växande svulster (tumör, etc.) kan klämma åt (striktur) tarmen på olika nivåer och medföra hinder för tarminnehåll. Man räknar med att 20% av patienter med tjocktarmscancer söker akut sjukvård för hinder (obstruktion) av tarmen. Denna obstruktion av tarmen kommer oftast smygande tilltagande förstoppningar och senare även upphävd gasavgång.
Tumör som ger en förträngning av tjocktarms lumen kan även ge invagination hos vuxna.
Benigna förändringar inom tjocktarmen utgörs oftast av adenom som ses som ett förstadie (premalign) till maligna cancerformer. Adenom ses oftast på röntgenbilden som en inbuktande kontur/polyp i tjocktarmsväggen. Denna polyp har ofta en stjälk som håller i själva polyphuvudet.
Volvulus (”äkta tarmvred”) är ett akut tillstånd, främst hos äldre (>60 år), där man snarast måste åtgärda detta stopp av tarmpassagen vanligast i tjocktarmen för att det inte ska bli allvarliga komplikationer som tarmperforation, tarmischemi där drabbat tarmsegment går under pga. blodbrist (tarmischemi).
Volvulus kan även, om mer sällan, ske inom tunntarmarna som orsakas av att mesenteriet (tarmkäxet) samt tarmsegementet vrider sig runt sig själv vilket medför en kraftig dilatation av tarmen före stoppet av tarmluft/gas som inte kan passera.
Volvulus ser man främst i sigmoideum avsnittet men även i tjocktarmens proximala del (blindtarmen/ceacum) och måste åtgärdas omedelbart.
Symtomen för volvulus är utebliven avföring och tarmgas avgång, smärta, uppblåst buk, mm. Radiololgiskt finner man uppblåst tjocktarmsslynga före volveringen (oralsidan) och en mer lufttom tarm efter volveringen (aboralsidan).
Volveringen (vridningen) i distala tjocktarmen behandlas genom att föra upp en slang via ändtarmen, i röntgengenomlysning, som passerar den vridna tarmsegmentet som då löses upp. Klarar man inte att lösa upp volveringen med slang via ändtarmen måste man kirurgisk åtgärda detta.
Detta volvulus kan ibland lösa sig själv vilket främst då sker hos yngre individer.
Metod
Om undersökningen
Stora flertalet elektiva13Tidbokad undersökning. radiologiska undersökningar av tjocktarmen kräver fasta och laxering för noggrann rengöring tarmen.
En [dåligt rengjord tarm] (konventionell bild) kan leda till att undersökningen behöver skjutas upp till ett senare tillfälle. Då förhoppningsvis förberedelserna varit mer ingående. Kvarvarande mag-tarminnehåll kan lätt förväxlas med sjukliga förändringar.
Förberedelser
För att minska risken att förväxla kvarvarande tarminnehåll med annan tarmförändring på röntgenbilderna får patienten i hemmet dricka en liten mängd kontrastmedel (fekal taggning) vid måltiderna av fiberfattig kost och laxering under 1-2 dagar före undersökningen. Denna kontrast blandar sig då med tarminnehåll så man vid kvarvarande tarminnehåll vid undersökningen, trots laxering, kan urskilja detta tarminnehåll mot annan ev. sjuklig förändring.
På undersökningsdagen, ca. 1-2 timmar innan undersökningens start, ska patienten även ta Toilax klysma (rektalt laxermedel).
Innan en CT-kolon genomföres, där man då stoppar in en ”rektalpip” i ändtarmen, ska det vara klargjord genom rektoskopi eller palpation att det inte finns några misstänkta förändringar eller tumör i rektum som kan skada tarmen av att en pip föres in.
Obs! Patienter med diabetes, undernärd, hjärt- eller njursvikt eller annan näringsbrist sjukdom måste rådgöra med sin egen läkare eller dietist inför förberedelser som inkluderar fasta och laxering.
Utförande
Vid datortomografi av tjocktarmen ska tarmen vara uppblåst så man erhåller bra bilder på tarmslemhinnan.
Denna inpumpning av koldioxid (CO2) i tarmen via pipen ger oftast mer eller mindre obehagliga smärtor av all den luft som spänner ut tarmlumen. Denna koldioxid ger mindre obehag än den rumsluft man använde tidigare för dessa undersökningar då koldioxid diffunderar ut genom tarmväggen och följer med blodet till lungorna där den ventileras ut med andningen.
Vid bildtagningen ligger patienten omväxlande i bukläge resp. ryggläge vid bildtagningen efter det att koldioxiden pumpats in via rektalpipen.
Vid första bildserien ligger patienten, om så går, på magen där en bildserie över tjocktarmen göres utan någon kontrastinjektion.
Därefter får patienten vända på sig till ryggläge, med pipen fortsatt i läge i ändtarmen med tarmen uppblåst, varpå en ny bildserie tages över hela buken med samtidig injektion av kontrastmedel till blodet.
Dessa bilder kan ibland, vid ej optimala bilder över hela tarmen, kompletteras med ytterligare en bildserie när patienten ligger på sidan.
Därefter tas pipen i ändtarmen bort. Trotts att patienten känner sig uppspänd och har en känsla av att det ska komma avföring ”i vilken sekund som helst” så utgörs denna känslan av enbart den inpumpade koldioxiden som spänner ut tarmen då tarmen, vid optimal laxering, är tömd på tarminnehåll.
Patienten uppmanas trots dessa trängningar av att försöka hålla kvar den inpumpade koldioxiden.
Denna koldioxid försvinner tämligen snabbt från tarmen via utandningsluften varpå känslan av uppspändhet försvinner därefter.
Vid CT-kolon ges oftast även jodkontrastmedel som sprutas in i blodet med hjälp av en automatisk sk. ”tryckspruta” (injektor) via en nål (PVK), oftast då satt i antingen armvecket eller handen. Kontrast kan även injiceras i för ändamålet annan godkänd venaccess så som Port-a-cat eller PICC-line.
Undersökningen tar ca. 30-45 minuter.
En röntgensköterska utför denna undersökning.
Kontrast och läkemedel
Kontrastmedel injiceras intravenöst in i blodsystemet med hjälp av en sk. ”tryckspruta”.
Förberedelser krävs av patienten i förväg om jodkontrastmedel skall användas. Dessa förberedelser utgörs av blodprov14Ett blodprov på kreatinin-värdet i blodet ska vara taget och klar innan en röntgenundersökningen påbörjas som involverar intravenös jodkontrast.
–
Kreatinin-halten i blodet anger njurarnas funktion och förmåga att utsöndra vätska. Normalt ska kreatinin-halten i blodet vara lågt.
Ett högt kreatinin-värde kan betyda att patienten har nedsatt njurfunktion och njurarna då har nedsatt förmåga att utsöndra kreatinin och bla. jodkontrast från kroppen.
–
Kreatininvärdet skiljer sig normalt mellan kvinnor (45-90µmol/L) och män (60-105µmol/L) och med åldern där äldre ofta generellt har sämre njurfunktion och därmed ett högre kreatinin-värde. och viss fasta inför undersökningen.
Diabetiker som medicinerar med Metforminpreparat15Diabetesmedicin för diabetes typ 2 i tablettform. Patient som medicinerar med Metformin ska inför en undersökning där jodhaltig kontrastmedel injiceras till blodet gör uppehåll med denna medicinering senast i samband med undersökningen.
–
Jodkontrastmedel kan orsaka tillfällig njursvikt där Metformin då inte utsöndras med urinen utan kan ansamlas i blodet och kan orsaka laktacidos.
Laktacidos gör blodet surt (<7,35) med ökande ansamling av metaboliter och elektrolytrubbningar. Detta ger så småningom en organsvikt med allt mer medvetandesänkning.
–
Metforminassocierad lakatacidos är allvarlig komplikation som i värsta fall kan leda till döden (30-50%). ska göra ett uppehåll med denna medicinering inför samt efter genomgången undersökning som involverar jodkontrastmedel. Information om detta fås oftast i den kallelse som skickas hem till patienten inför en röntgenundersökning.
Anatomi och fysiologi
Tjocktarmen (colon) är en stor och oftast slingrig tarmdel som startar där tunntarmen avslutas mot den sk. blindtarmen och slutar 1,5 meter senare vid ändtarmens början. Tjocktarmens viktigaste uppgift är att återabsorbera en stor mängd av det vatten som följer med i det lösa tarminnehållet som lämnar tunntarmarna. Tjocktarmen innehåller en stor del bakterier som bryter ned ämnen i födan som tidigare delar av mag-tarmkanalen (mun, magsäck och tunntarm) inte klarar av att göra.
Vid denna nedbrytningsprocess av födan i tjocktarmen bildas en stor mängd gas som måste luftas ut lite då och då…. helst obemärkt.
Tjocktarmen är en stor och oftast slingrig tarmdel som är ca. 1-1,5 meter lång och delas in i blindtarmen (cecum) som utgörs av en ”blindgång” åt ena hållet och en [uppåtgående del] (bild) (colon ascendens), Strax under leverns högra del (höger flexur) svänger tjocktarmen av åt vänster i kroppen i en [tvärgående del] (bild) (colon transversum). Därefter åter en sväng nedåt (vänster flexur) i en [nedåtgående del] (bild) (colon descendens). En s-formad del (sigmoideum) samt den avslutande delen som är ändtarmen (rectum) utgör [slutet på tjocktarmen] (bild).
Övergången mellan tunntarm och tjocktarm sker i första delen av tjocktarmen som utgörs av blindtarmen genom en sfinkter16Denna sfinkter är uppbyggd av tunntarmens egen väggmuskulatur som skjuter in en bit i tjocktarmens som hindrar innehåll i tjocktarmen att backa tillbaka in i tunntarmen.. I nedersta delen av blindtarmen finns det bihang (appendix) som inte har någon funktion hos människan men som kan ställa till besvär i form av infektion (appendicit).
Tjocktarmen har ingen tarmludd utan utsöndrar i huvudsak slem.
Tjocktarmens viktigaste uppgift är att återabsorbera en stor mängd av det vatten som följer med i det lösa tarminnehållet som lämnar tunntarmarna och vissa vitaminer (K-vitamin). Tjocktarmen innehåller en stor del bakterier som bryter ned ämnen i födan som tidigare delar av mag-tarmkanalen (mun, magsäck och tunntarm) inte klarar av att göra.
Vid denna nedbrytningsprocess av födan i tjocktarmen bildas en stor mängd gas som måste luftas ut lite då och då…. helst obemärkt.
Varje dygn passerar ca. 8-10 liter vatten, med föda och magsaft, ut i tunntarmen. Av denna mängd återstår endast ca. 1-2 liter som passerar ut i tjocktarmen. Via avföringen avgår ca 100 ml vatten såvida personen inte har diarré.
Ändtarmen är en ca. 10-20 cm lång tarmdel som är tillfällig förvaringsplats för de slaggprodukter som finns kvar efter passagen genom matspjälkningsapparaten.
Ytterst på ändtarmen finns analsfinktern (anus) som utgörs av två ovanpå varandra cirkulära muskler som ligger som en ring kring analöppningen. Den inre muskelringen kring anus är kontinuerligt aktiv som kniper igen anusöppningen i vila vilket man ej med egna viljan kan påverka. I samband med tarmperistaltik (tarm tonus) slappnar denna inre ringmuskel av vilket möjliggör att avföring (faeces) trycks ut. Detta kan man tillfälligt förhindra genom den yttre muskelringen vilken man med egna viljan själv kan påverka som då kniper igen anusöppningen och förhindra ofrivillig facesavgång.