CT hjärna och skalle – Röntgen Världen Metodbok

Hjärnan (cerebrum) och skallens ben (cranium) är delar som lämpar sig för att undersökas med datortomografi (CT). Detta slutna rum, som neurokraniet utgör bakom skallbenet, var tidigare mycket svårundersökt.

Med den höga känslighet för förändringar i ett homogent område, som hjärnans parenkym (vävnad) utgör i skallen, kan man med CT urskilja väldigt små blödningar och infarkter. Dessa förändringar kan vara ner till endast 0,7 mm stora.
Kontrastmedel används flitigt vid CT-hjärna undersökningar då blodkärlens kondition i hjärnan utgör en viktig indikation för patologi.

Akuta undersökningar, vid misstänkta skador i eller på skallen, som kräver en fortsatt neurologisk utredning göres i första hand med CT då denna undersökningsmetod är snabb, enkel att genomföra samt har bra tillgänglighet på de flesta sjukhus.

CT-skalle utan kontrast
(dubbelklicka för större bild)

Indikation

Elektiva¹

Indikationer för elektiv utredning med CT-hjärna är intrakraniella tumörer eller metastaser, hjärnabscesser, kärlmissbildningar, sinustromboser, parasitinfektioner, hydrocefalus², förkalkningar, hjärnatrofi, mm.
Flertalet fynd, vid en initial CT-hjärna, av mjukdelsförändringar i hjärnan utreds ofta vidare med magnetkamera (MR) som har en högre sensitivitet för detaljer i hjärnans hinnor samt mjuk vävnad (parenkym) som utgör de största delarna av hjärnan.
MR-kamerans bilder med hög upplösning och mjukdelskontrast av hjärnparenkymet tillsammans med karakteristisk bild av en lesion³ samt utbredning möjliggör säkrare klassificering av en förändring än med enbart CT-bilder av hjärnan.
MR är förstaval vid misstänkt bakterie- eller virussjukdom som inte kräver krav på en urakut diagnostik med risk för svåra komplikationer vid minsta dröjsmål.

För utredning av destruktioner i skallens ben är CT förstavalet.

Patienter som medicinerar med blodförtunnande läkemedel anses som riskpatienter för intrakraniella blödningar vilket då medför en mer frikostig användande av CT. I denna patientkategori finns den äldre delen av befolkningen med klart högre incidens för olika hjärnsjukdomar.

Akuta

Jämförelse bilder CT-hjärna vs. MR-hjärna av samma patient och skada — Jämförelse CT vs. MR av samma patient

Urakuta befarade hjärnskador (stroke) som har vaskulära⁴ orsaker går under benämningen ”Rädda hjärnan” undersökningar där röntgenavdelningen informeras om en ankomst med dessa patienter i förväg och bereder plats för en CT-undersökning omgående vid ankomst till röntgenavdelningen.
En tidig diagnostik av förändringar samt skador i skalle och hjärnan kan betyda stor vinst för patientens vidkommande och förhoppningsvis små framtida men.

Datortomografi (CT-skalle) är alltid förstahandsval vid akuta traumatiska skallskador, THS⁵ (THS/traumatic brain injury), som ger en hjärnskada. Skallskador är en av de vanligaste orsaken⁶ till långvarig sjuklighet och död hos unga individer idag. Orsaken till THS kan vara fall- och trafikolyckor eller utav misshandel, mm. En idag vanlig orsak till THS är den stora grupp äldre som går och faller.

Annan indikation för en CT-skalle där patienten misstänkts drabbats av en stroke vilket innebär antingen blödning eller infarkt i hjärnan (cerebrum). Ordet stroke kan man översätta till ”hjärnkatastrof” som betyder att en allvarlig skada som påverkar hjärnans funktion tillkommit.
Den vanligaste anledningen till en datortomografi av skallen är just vid misstänkt stroke vilket drabbar ca. 25.000 svenskar per år och där medelåldern för denna sjukdom är strax över 70 år (75% av fallen/2022).
Denna diagnostik går under begreppet ”Rädda hjärnan” där skalle och hjärna förutom konventionell CT-bilder utan kontrast även ges kontrastinjektion som ger en kompletterande diagnostik av blodkärl.
Numera kompletteras bildtagningen för frågeställning stroke även med en sk. perfusions-CT som dynamiskt avbildar kontrastuppladdningen i hela hjärnparenkymet.

Cerebral infarkt (hjärninfarkt) är mer än 4 ggr så vanlig som blödning. Statistiken visar att ca. 85% av stroke utgöra av infarkter (propp), i 10% (2500 pers/år) sker en blödning i hjärnparenkymet (intracerebral blödning) och 5% av fallen sker blödningen i utrymmet mellan hårda och mjuka hjärnhinnorna (subaraknoidalblödning).
Av 22.500⁷ som drabbas av stroke år 2022 avled 5.600 av detta⁸. 24% alla fallen avled inom 28 dagar efter stroke⁹.

Behandlingen av infarkter har generellt bättre prognos än hjärnblödning där dessa infarkter oftast behandlas med trombolys (blodproppslösande medel) eller med trombektomi där man endovaskulärt (angio) avlägsnar blodproppen mekaniskt vilket i många fall ger ett bra resultat.
En trombolysbehandling ska givetvis inte påbörjas om det föreligger en blödning. Denna blödning kan då förvärras.

En stroke måste särskiljas vad avser orsak till uppkomna symtom innan behandling sätts in. Vid infarkt ges oftast en kraftigt blodförtunnande läkemedel (Actilys) som förhoppningsvis löser upp den aktuella blodproppen i något av hjärnans artärer.
Vid blödning ges givetvis ingen blodförtunnande läkemedel som vid infarkt. Denna medicinska behandling skulle då orsaka än större blödning med blod som inte kan koagulera på normalt sätt.
Får man symtom som svaghet eller domning (förlamning) i någon kroppsdel, synbortfall, svårigheter med talet, sned mungipa, svår huvudvärk (främst vid blödning), ballanssvårighet, mm. ska man ta sig till närmaste sjukhus för akut utredning. Utredning av dessa symtom påbörjas redan i ambulansen, om sådan är rekvirerad, där sedan ett speciellt stroke-team väntar vid ankomsten till sjukhuset. Efter en inledande utredning tas beslut om det behövs en urakut CT av hjärnan eller man avvaktar och gör en bedömning av symtomen förlöpande.

Barn

CT-hjärna på barn kan göras men som alltid ska man vara restriktiv med bestrålningen av barn. Finns det andra undersökningsmetoder för samma frågeställning som väntas ge lika bra eller bättre diagnostik utan att bestråla barnet ska detta prioriteras.
Beroende på hur snabb diagnostik man önskar finns det indikation för snabb diagnostik, tex. trauma, befarad blödning, mm. som ändå rättfärdiga en urakut snabb diagnostik med CT trotts att barnets skalle bestrålas då ”liv alltid går före strålhygien…”.
CT-hjärna på barn kan även inkludera injektion av [kontrastmedel] (bild) för att diagnostisera kärlmissbildningar, abscess, tumör eller metastaser.

Vid utredningar kan MR vara mer berättigad då denna metod inte ger någon bestrålning så som CT-gör. Dock tar en MR undersökning så pass mycket längre tid varför barnet oftast måste sövas inför undersökningen för att ligga still.

Patologi

Infarkter (blodpropp) kan idag framgångsrikt behandlas om patienten kommer under vård snabbt. Man eftersträvar ett snabbt omhändertagande (inom 3-4 timmar) från insjukningstillfället då ev. blodproppar fortfarande kan lösas upp på medicinsk väg (trombolys) utan, förhoppningsvis, fortsatta men för patienten. Vid längre gången tid från insjuknandet minskar möjligheterna snabbt drastiskt för att kunna åtgärda redan uppkommen skada i hjärnparenkymet på medicinsk väg. De neurologiska funktionssymtom som då tillkommit blir förmodligen mer eller mindre bestående för patienten.
Hjärncellerna är mycket känsliga för även en liten störning i blodcirkulationen i hjärnan¹⁰ (CBF/cerebralt blodflöde) där en minskning av blodflödet ner till 10-15ml per minut i regionala delar av hjärnan orsakar ej reparabla skador (celldöd) på cellen efter ca. 5 minuter.
För att hålla denna tidsgräns för diagnostiken krävs således att patienten kommer omgående till sjukhus för vård och behandling. Dvs. någon i patientens närhet ska ha varit närvarande vid tillbudet som då omgående kan larma ambulans för färd till sjukhus för akut omhändertagande.

CT-hjärna pariotemporallobs infarkt — CT-hjärna infarkt

Infarkt inom storhjärnan (cerebrum) kan orsakas av en primär försnävning (stenos) och senare ocklusion av mindre blodkärl i hjärnan men även av tromber (blodproppar/embolier) som lossnar från andra artärer och flyter upp till hjärnan. Vanliga embolikällor (varifrån proppen kommit) är från halsartärerna (karotisstenos) och från hjärtklaffar (speciellt vid hjärtflimmer). När en emboli inte kan flyta vidare på grund av sin storlek och fastnar i ett blodkärl ockluderas¹¹ kärlet för blodflöde distalt om detta stopp och skapar ischemi¹² i den hjärnvävnad som detta blodkärl försörjde. Den skada med symtom och ev. funktionsbortfall infarkten medför beror på var denna ocklusion sker i hjärnan, ifall det finns andra friska kärl (kollateraler) som fortfarande försörjer detta område med blod, mm.
De flesta infarkter (75%) sker inom mellersta hjärnartären (arteria cerebri media) som är den största kärlförgreningen från inre halskärlen (arteria carotis interna) till hjärnan som försörjer stora delar av båda hjärnhalvorna. Lillhjärnan (cerebellum) drabbas mer sällan av infarkt (ca. 2%).

På CT-bilderna av hjärnan avbildas infarcerad vävnad i hjärnan med mörka partier (minskad attenuering) som tyder på avsaknad av blodförsörjning i det drabbade området. Det kan vara svårt att se tecken till infarcerade områden i hjärnvävnaden med CT de första timmarna (<6 tim.). De första tecknen på infarcering kan på CT-bilderna istället utgöras av ödem¹³ i hjärnvävnaden som ses som mörka och mer oskarpa partier kring infarten.
Diagnostiken av infarkt kompletteras nästan alltid med kontrastförstärkta bilder av intrakraniella blodkärlen (DTA/CTA) samt av artärerna i halsen för att försöka lokalisera blodproppen som orsakar infarkten samt om ev. embolikälla finns i halsartärerna.
Man kan även kontrollera perfusionen i hjärnan efter misstänkt infarkt med CT (DTP). Med denna perfusion mäts hjärnans dynamiska blodflöde (CBT) efter en kontrastinjektion under en kort tid (ca. 1min.) till ett visst område i hjärnvävnaden. CT-bilderna av hjärnan färgläggs efter hur stort blodflödet (CBF) är till hjärnans olika delar. Stråldosen till skallen blir betydligt högre vid DPT än vanlig CT-skalle på grund av den långa exponeringstiden på nästan 1 minut.

TIA-attack (transitorisk ischemisk attack) är en ”stroke-light” och utgörs av en mindre störning i syreförsörjningen till en liten del av hjärnvävnaden. Denna oftast tillfälliga syrebrist beror på en mindre blodpropp i ett mindre kärl i hjärnan. I de flesta fall löses denna propp upp spontat av kroppen men symtomen, som är liknande som för stroke, med denna TIA kan vara nog så skrämmande för den drabbade patienten som kan vara i allt från några minuter till ett dygn (normaltid ca. 15 minuter).
TIA kan även förebåda en större infarkt inom några dagar enligt genomförda studier varför ett sjukhusbesök är starkt motiverat även om symtomen gått tillbaka.

Blödningar behandlas beroende på storlek, omfattning och lokalisation. Mindre ytligt belägna blödningar har bättre prognos än vid större blödningar. Ytliga blödningar kan även ev. utrymmas på blod genom att öppna upp skallbenet.
Mer centrala blödningar är svåra att kirurgiskt åtgärda lokalt utan behandling går ut på att dämpa symtomen och låta, förhoppningsvis, blödningen upphöra spontant. Stora blödningar mer centralt i hjärnan, som då även kan ge en medellinjeförskjutning på grund av stor blodmängd inom ena hjärnhalvan, har generellt väldigt dåliga prognoser.

Ny blödning ger en hög attenuering (vitt på bilden) på CT-bilderna medan äldre blödning ger lägre attenuering (grått på bilden).
Man typindelar blödningarna efter deras lokalisation.

Intracerebrala blödningar sker djupt inne i hjärnan. Detta anses vara den alvarligaste formen av stroke som även medför störst risk för en dödlig utgång. Detta förklaras av att patienterna med denna stroke-form oftast är starkt påverkade neurologiskt med stora funktionsbortfall redan när de anländer till sjukhuset. I allvarliga fall kan en expanderande skada i hjärnan öka det intrakraniella trycket som kan påverka

[Subaraknoidalblödning] (bild) uppkommer efter ett brustet blodkärl som ger en blödning ut i det subaraknoidala rummet (mellan hjärnans vindlingar). Orsaken kan i över hälften av fallen tillskrivas kärlåderbråck (aneurysm) i hjärnan som brister (50-70%). Andra orsaker till denna blödning kan vara kärlmissbildningar, tumörblödning, våld mot skallen, mm. Subaraknoidalblödning är mer förekommande än subdural- eller epiduralblödningar.
Denna skada ger ofta ett akut insjuknande med plötsligt påkomna symtom som huvudvärk, illamående, medvetandesänkning, mm.

På CT-bilderna ses blod ner i hjärnfårorna och ev. till ventriklarna. Denna CT-undersökning måste inledas utan injektion av kontrastmedel för att inte dölja blödningen av kontrasteffekten i bilderna. Man bedömer att en CT-undersökning av skallen kan i nästan 95% av fallen se en pågående subaraknoidal blödning.

Vid en liten subaraknoidalblödning kan CT-bilderna se helt normala ut varför utredningen måste kompletteras med en lumbalpunktion för upptäcka ev. blod i ryggmärgsvätskan (likvor) som då bekräftar diagnosen. Denna typ av hjärnblödning kan inledningsvis ha få eller inga symtom och därför gå odiagnostiserad under några dagar. Dessa blödningar, där debuten troligen skett för några dagar sedan, undersökes bäst med MR då en CT-hjärna troligen inte efter denna tid kan upptäcka en mindre subaraknoidalblödning. Trotts att en mindre blödning tillfälligt har avstannat är risken för återblödning från ett tidigare brustet aneurysm relativt hög (20% inom första dygnet). Ju längre tiden går utan ny blödning desto mindre blir risken.

CT-skalle subduralhematom med överskjuten medellinje — CT-skalle stort subduralhematom

Subduralblödning (subduralhematom) sker mellan hjärnans 2 yttre hjärnhinnor (dura mater och araknoidalhinnan). Subduralblödning är en venös blödning från de vener som löper i skallbenets åsar med blod som samlas upp i vensinusarna.
Riskfaktorer för denna typ av blödning är trauma mot skallen men kan även uppstå spontant om patienten behandlas med blodförtunnande läkemedel. Kronisk alkoholmissbruk är en annan känd riskfaktor där individen har en ökad fallbenägenhet samt ev. hjärnatrofi¹⁴ som i sig är en riskfaktor. Symtomen¹⁵ kan vara akuta men kan även komma smygande.

Vid blödning mellan dessa hinnor sprider sig blödningen utmed hjärnans utsida men passerar inte mellan hjärnhalvorna.
På CT-bilderna ses en blodansamling precis under skallbenet där det inte finns något blod ner mellan hjärnfårorna. Då blodet expanderar i ett nästan slutet utrymme, som kraniet utgör, medför detta att hematom vidgar sig inåt mot centrala delar av hjärnan. Detta kan vid stora blödningar åstadkomma kompression av sidoventrikeln i den aktuella hjärnhalvan där blödningen är. Hematomet kan även genom sin storlek ge en förskjutning av hjärnans medellinje (Falx cerebrum).
3-4 veckor efter blödningens start är hematomet hypodens¹⁶ och lågattenuerad och man kallar det för kronisk subduralhematom. Det kan fortfarande förekomma reblödning i hematomet som på CT-bilderna ses som varierande attenuering¹⁷ i hematomet.

Subduralhematom benämns som akut, subakut samt kronisk subduralhematom beroende på hur snabbt blödningen sker och när och om symtom uppkommer.

Mindre subduralhematom som inte ger några mer allvarliga symtom upphör ofta spontant där man endast behöver övervaka patienten samt göra efterkontroller av blödningen med CT. Blod i mindre hematom resorberas med tiden (veckor/månader) och kräver oftast ingen vidare åtgärd.
Om symtomen progredierar med överskjutning av hjärnans medellinje som orsakar neurologiska symtom kan en operation¹⁸ bli aktuell för att tömma ut detta ytligt belägna blod. Om en större blödning inte opereras i tid kan detta medföra bestående skador och ev. död.

Epiduralblödning är en blödning i skiktet mellan hårda hjärnhinnan¹⁹ (dura amter) och skallbenets insida. I detta skikt löper även stora avflödesvener (vensinus) som för stora blodmängder från hjärnan ner till halsvenerna och vidare till hjärtat. Skador på dessa kärl i epiduralrummet uppstår oftast i samband med skallfrakturer vid trauma. Blödningar här är oftast arteriella som är mycket alvarliga samt potentiellt med dödlig utgång som därför behöver utredas mycket snabbt. Oftast kommer patienterna in efter fall, trafikolycka, mm.
En epiduralblödning sprider sig epiduralt alldeles under skallbenet i regel inom sitt egna skallbenssegment då duran sitter hårt fäst vid skallbenets olika suturer (bensömmarna). Då pannloben inte har en central sutur kan epiduralblödningen passera mittlinjen i skallen till andra skallsidan vilket subduralhematom inte gör utan håller sig inom sin drabbade hjärnhalva.

CT-hjärna blödning från tumör i pons — CT-hjärna blödning från tumör

Intrakraniella tumörblödning (i hjärnan) förkommer frekvent då flertalet tumörtyper och metastaser innehåller en stor mängd patologiska nybildade blodkärl som kan ge upphov till omfattande blödningar i hjärnan.
Diagnostiken av intrakraniella tumörer och metastaser görs med intravenös kontrastinjektion som då laddar upp med kontrast så de ses bra på bilderna vars utseende och utbredning då är till hjälp med att bedöma vilken typ av tumör det rör sig om.

Aneurysm i hjärnans artärer kan variera i storlek från 1mm till 25mm. Rupturrisken²⁰ är störst för större aneurysm som då ofta sitter centralt belägna i hjärnan (arteria media, a. carotis interna). Ruptur av dessa aneurysm ger oftast en subaraknoidalblödning. Man bedömer att kärlaneurysm under ca. 7mm utgör en låg risk för rupturering om patienten inte tidigare haft blödningar i hjärnan. Dessa aneurysm i hjärnan upptäcks oftast som bifynd då man genomgår en CT-skalle av annan orsak.
Små aneurysm i storlek 2-5mm på något ställe av hjärnans mindre artärer är svåra att diagnostisera med såväl CTA som MRA. För att kartlägga dessa små aneurysm, om det finns indikationer för detta, krävs en endovaskulär angiografi²¹.
Rupturerad aneurysm i någon av hjärnans centrala artärer ger oftast en akut subaraknoidalblödning.

Venösa kärlmissbildningar (kärlanomalier) i hjärnan som ger symtom²² kan troligen ses med kontrastförstärkt CT-skalle (DTA) då dessa små kärl ofta bildar kylsen²³ som avbildar sig som runda kontrasttäta förändringar i hjärnparenkymet. MR är dock den metod som ger säkrast diagnostik av dessa oftast mindre kärlmissbildningar. MR tillför inte någon strålning så som CT gör som därför bör väljas bort vid undersökning av barn.
Kärlmissbildningar kan man finna inom alla kroppens organ och är ofta medfödda. Blödningar från de venösa kärlmissbildningarna utgör ofta ingen livshotande situation då dessa har ett lågt blodflöde. Mer eller mindre vanlig kärlmissbildningar kan vara ateriovenösa missbildningar (AVM), venösa angiom, kavernösa missbildningar, mm.
Vid svårigheter att göra en adekvat bedömning av en AVM kärlmissbildning med CTA eller MRA kan göra en endovaskulär²⁴ kartläggning (angiografi).

CT-skalle trauma med skallfrakturer och blödningar — CT-skalle trauma mot tinningbenet med stor blödning

Trauma (trafikolyckor, fall, våld, mm.) mot huvudet utgör en vanlig indikation för en röntgenundersökning där CT-skalle utgör generellt förstahandsval som metod för diagnostiken. Vid trauma mot huvudet stöter hjärnan mot bland annat insidan av skallbenet som i varierande grad medför en svullnad av vätska i hjärnans yttre skikt (cortex). Skalltrauma (hjärnkontusion) kan även medföra mer eller mindre blödningar inne i hjärnvävnaden (parenkymet).
De flesta slag mot skallen brukar ge någon form av hjärnskakning (commotio). Ger lättare trauma mot skallen inga direkta symtom får patienten oftast rådet att gå hem och vara observant på ev. förändringar av neurologiska symtom (huvudvärk, kräkning, kramper, slöhet, mm.).
Flertalet personer med allvarlig hjärnskada har inga frakturer i kraniets ben som därför lätt kan missas om personen inledningsvis har otydliga symtom på en trotts allt alvarlig hjärnskada.

Vid misstanke på främmande metallföremål kan även en konventionell röntgen av skallen bli aktuell för att fastställa vilken typ av metallföremål det är samt hur dessa metalldelar ser ut. Metallföremål ger oftast så pass stora artefakter (störningar i bilden) att det kan vara svårt att avgöra storlek och form på det främmande föremålet med CT.
MR är helt kontraindicerat vid okända metallföremål i skallen där hjärnparenkym eller blodkärl kan skadas av rörelser i ett metallföremål orsakad av det starka magnetfältet vid en MR-undersökning.
MR är således inte förstaval vid trauma mot huvudet utan utgör en sekundär utredning efter en initial diagnostik med CT.

CT-skalle med äldre infarkt och atrofiering — CT-hjärna äldre infart samt atrofi

Demens²⁵ utgör en allt större del av världens befolkning. Man räknar med att ca. 7% av populationen över 65 år samt 20-30% över 85 år lider av någon form av demens. Alzheimer²⁶ utgör mer än hälften av alla demenssjukdomar.
CT-hjärna kan göras för att utesluta annan orsak till symtom, bekräfta redan etablerad misstänkt demensdiagnos eller för ställningstagande till ev. behandling av symtomen sjukdomen ger.

Vid demens ses ofta en atrofi av hjärnvolymen. Hjärnatrofi ses ofta även vid kornisk alkoholmissbruk.
Vid utredning av demenssjukdom på yngre individer utförs i regel en MR-undersökning i stället för CT-hjärna.

Intrakraniella tumörer (i hjärnan) diagnostiseras oftast i det initiala skedet med en kontrastförstärkt CT-hjärna då man enbart har symtom att gå efter som mycket väl kan vara orsakad efter en stroke.
Varje år upptäcker man hos ca. 7-15 per 100.000 individer intrakraniella primärtumörer i Sverige. Hälften av alla intrakraniella tumörer i hjärnan utgörs av metastaser (ca. 8 av 100.000) från primärtumör lokaliserad på annan plats i kroppen.
Statistiskt gör man i ca. 80% av alla nyupptäckta hjärntumörer hos en vuxen individ medan de resterande 20% av olika tumörformer i hjärnan upptäcks hos barn under 15 år.

CT-hjärna med kontrast gliom med mestastaser

Hos vuxna utgörs en primärtumör i ca. 60% av fallen av gliom följd av meningeom som utgör 20% av de intrakraniella tumörtyperna.
Glioblastom ser man vanligtvis först efter 50 års ålder och därefter mer sällan efter 70 års ålder. Överlevnaden vid glioblastom anses vara runt 9-12 månader.
Tumören sätter sig i hjärnans vita hjärnsubstans²⁷ och har ofta en nekrotisk kärna samt peritumoral ödembildning. På grund av detta ödem i hjärnparenkymet kring tumören kan man få en stor expansiv förskjutning av andra hjärnstrukturer.

Intrakraniella tumörer kan man ofta klassificera efter en typisk lokalisation (var sitter tumören…) för en viss typ av tumör.
Astrocytom²⁸ ses i nästan 70% av fallen inom hjärnans frontal- och tinninglob. Tumören har trots en homogen form ofta en spridning till omgivande parenkym.
Oligodendrogliom växer oftast med långsam tillväxt i den grå substansen med viss utbredning till intilliggande vit substans.
Primär lymfom i hjärnan växer oftast centralt i hjärnans vita substans.

Metastaser från annan primärtumör sprider sig företrädesvis till ben med röd benmärg vilket även finns i skallens platta ben.

Skelettcancer kan vara svårt att kategorisera med enbart röntgen oavsett typ av röntgen. Flertalet skelett tumörer sätter sig mestadels på specifika ställen i skelettet utifrån denna placering man då ofta kan kategorisera typ av skelettcancer.
Med CT ses skelettet mycket bra varför denna används som komplement i utredningarna där den konventionella röntgen inte kan ge en klar bild på skelettet på grund av komplicerad anatomi tex. inom ryggraden, korsryggen, bäcken och skallen med alla dess små bendelar.
Utifrån ålder²⁹ på patienten, lokalisation och utseende på tumören man ställa en relativt säker diagnostik.
Magnetkamera ger inte de detaljerade bilderna utav skelettet så som CT gör men lämpar sig desto bättre för patologiska förändringar i benmärgen.

Bendestruktioner i kraniets platta ben som orsakas av skelettcancer ser man vid tex. [myelom]³⁰ som ses bra med CT som ingår i den standardiserade utredningen (SVF) av myelom som används generellt i Sverige idag.

CT-skalle skelettdestruktioner myelom — CT-skalle myelom

CT-undersökningen vid myelom göres med sk. lågdos från huvudets topp till nedom knälederna.
I utredningen för denna sjukdom ingår även benmärgsbiopsi.
Varje år insjuknar ca. 600 personer av myelom i Sverige. Sjukdomen har ett kroniskt förlopp med mer ökad destruktion efter hand. Sjukdomen går idag inte att bota utan dagens behandling går ut på att mildra dess effekter och förlänga livet för patienten.

Multipel skleros (MS) som är en demyeliniserande sjukdom som påvisar typiska inflammatoriska härdarna (placken) i hjärnparenkymet. För denna diagnos är magnetkamera helt outstanding metod där en CT-undersökning inte tillför så mycket av värde för denna utredning.

Metod

Om undersökningen

En CT-undersökning av skallen göres liggande på en brits med huvudet vilande i ett särskilt avsett huvudstöd. Längs med huvudets båda sidor sätts oftast mjuka kuddar för att fixera huvudet lite bättre i huvudstödet så man inte får rörelser av huvudet medan britsen som patienten ligger på rör sig fram och tillbaka vid bildtagningen.

Det är av största betydelse att patienten ligger still under bildtagningen. Vid rörelse av huvudet, om detta då ändrar läge mellan två snitt, kommer de sk. tvärsnitten inte att hamna ”kloss-i-kloss” med varandra. Det kan då föreligga en risk att man vid en senare bedömning utav bilderna på skallen missar en förändring som helt enkelt inte blivit avbildad eller där bilden är suddig pga. patientens rörelser (artefakter).
Kan man av någon anledning inte ligga ner eller ligga stilla med huvudet går denna undersökning troligen inte att genomföra. Alternativt kan någon form av lugnande medicinering ges om en undersökning anses absolut indicerad.

Utförande

Vid de flesta CT-undersökningarna av huvudet och hjärnan oavsett indikation görs inledningsvis en CT-skalle utan injektion av kontrastmedel till blodbanorna. Detta för att kunna detektera en blödning eller hjärnparenkymförändring som annars lätt kan döljas av att kontrastmedel i blodbanorna ”lyser upp” hjärnvävnaden och kan dölja förändringar. Därefter kan man ev. köra om samma bildserie efter injicerad kontrastmedel i blodet.

För flertalet indikationer och frågeställningar från remittent, för en CT-hjärna eller hals, injiceras dock ofta kontrastmedel till blodbanorna efter genomförd bildtagning av skallen utan kontrastmedel. Bildtagningen av huvudet göres då i två omgångar dvs. först genomföres bildtagningen utan kontrastmedel därefter upprepas samma bildserie efter en injektion av kontrastmedel som givits via en nål, oftast satt i armvecket eller handryggen med hjälp av en tryckspruta.

CT-skalle som göres utan kontrast:

”Rädda hjärnan” (inledande bildserie)
Blödning
Ischemi (syrebrist i hjärnvävnaden)
Kontroll och uppföljning efter blödning.
Demensutredningar (degenerativa förändringar)
Skallfraktur
Barn (de flesta frågeställningarna)

CT-skalle/hjärna som göres med kontrast:

”Rädda hjärnan” (kärldiagnostik)
Tumör och metastaser
Hjärnans vener (sinus)
Abscess (infektionshärd)

En röntgensjuksköterska utför dessa CT-undersökningarna.
En CT-skalle undersökning utan kontrastmedel tar högst 5 minuter att genomföra. Inklusive eller komplettering med kontrastmedel tillförsel tar ytterligare 5-10 minuter.

Kontrast och läkemedel

Förberedelser krävs av patienten i förväg om jodkontrastmedel skall användas. Dessa förberedelser utgörs av blodprov³¹ och viss fasta inför undersökningen.
Diabetiker som medicinerar med Metforminpreparat³² ska göra ett uppehåll med denna medicinering (Metformin) inför samt efter genomgången undersökning som involverar jodkontrastmedel.
Information om detta fås oftast i den kallelse som skickas hem till patienten inför räntgenundersökning.

Efteråt

Viktigt att dricka mycket 1-2 dagar efteråt om kontrastmedel injicerats till blodet vid undersökningen.
Har patienten gjort ett uppehåll med Metformin medicinering ska patienten ta ett blodprov (S-kreatinin) efter 48 timmar innan denna Metformin åter tas igen.

Anatomi och fysiologi

Hjärnan delas generellt in i stora hjärnan (cerebrum), lilla hjärnan (Cerebellum), mellanhjärnan, mitthjärnan³³ (mesencephalon), hjärnstammen som utgörs av bryggan (pons) och förlängda märgen³⁴ (medulla oblongata). Hjärnhalvorna sammanbinds av den sk. hjärnbjälken (corpus callosum) som är en del av mitt mitthjärnan.
Stora hjärnan har två hjärnhalvor (hemisfärer) genom en central mittfåra som i sin tur vardera är uppdelad i lober som har namn efter [skallens ben] (pann-, hjäss-, tinning- och nacklob).

Lillhjärnan ligger bak i skallbasen under stora hjärnan och är ca. 1/10-del av storhjärnans storlek och väger ca. 150g. Lillhjärnan har under fosterutvecklingen bildats ur bakre väggen på 4’e ventrikeln. Lillhjärnan består av endast ett fåtal olika nervceller som dock har en stor mängd kontakter (synapser) mellan varandra som upprepningsvis utför miljontals kontakter sinsemellan. Lillhjärnan koordinerar ballansen och muskelrörelser.

Hjärnan utgör centrat som styr hela människokroppen som i normala fall sitter väl skyddad bakom skallens ben. Hjärnan har 12 par kranialnerver³⁵ som tillsammans med ryggmärgens 31 parvis ordnade [ryggmärgsnerver] (nervus spinalis), som utgår från under skallbasen ner till första svankotan, kontrollerar alla kroppens organ, kroppsliga funktioner, hud, muskelrörelser, kroppens ämnesomsättning, hormoner, medvetande, sinnen, mm.

Detta nervsystem är indelad i dels det centrala nervsystemet (CNS) som utgörs av allt innanför skallbenet samt ryggmärgen som skyddas av ryggraden. Detta nervsystem har såväl sensoriska, somatiska som autonoma funktioner i kroppen. Det centrala nervsystemet utvecklas mycket tidigt då embryet bildas av en flercellig blastocyst som bildats inom en vecka efter befruktning. På embryot sitter CNS som ett smalt rör på ryggen med små utbuktningar som så småningom utgör hjärnan. Av dessa utbuktningar i embryo-stadiet utvecklas även fyra vätskerum som står i förbindelse med varandra dvs. hjärnventriklarna med likvor.
Det perifera nervsystemet utgörs av nerver som löper ut från det centrala nervsystemet som även dessa har sensoriska, somatiska som autonoma funktioner i kroppen.

Hjärnvävnaden består av nervceller³⁶ (neuron) som tar emot och skickar iväg nervimpulser till andra nervceller samt kroppen via nervtrådar (axon) som har en diameter på 0,1-20 μm. Man beräknar att det finns runt 100 miljarder nervceller i hjärnan.
Dessa nervtrådar omslutes med en myelinskida (fett) med och stödjevävnad för dessa. Man tror att dessa myelinhöljen runt nervtråden ökar nervimpulsens hastighet³⁷. Dessa axon kan vara över 1 meter långa och sträcka sig från ryggmärgen till lilltån. Man tror att nervcellerna är ihopkopplade med biljoner nervtrådar (axon).

I hjärnan finns nervcellerna i hjärnans yttre delar strax under skallbenet och dess skyddande hjärnhinnor och kallas för grå substans (cortex cerebri). Hjärnans yta utgörs av vindlingar/fåror (gyri)sulci) som den grå substansen följer i ett ca. 3mm tjockt skikt. Slätar man ut hjärnans fåror upptar hjärnan en yta på 0,2m².
Nervtrådarna (axon) från nervcellerna som löper in mot hjärnans centrala delar utgör den sk. vita substansen. Dessa nervtrådar ger hjärnvävnaden ett vitt utseende som beror på myelinet kring axonen (nervtrådarna) utgörs av vitt fett.

Hjärnan skyddas förutom av skallbenet även av 3 olika hjärnhinnor. Hårda hjärnhinnan (dura mater) bekläder insidan av skallbenet, spindelsvävshinnan (arachnoidea) som ligger under duran och utgörs därunder av en smal spalt (subduralrummet) som innehåller trådliknande utskott till den innersta mjuka hinnan (pia mater) som bekläder själva hjärnans yta.

Hjärnan flyter även omkring i en blekgul klar hjärn- och ryggmärgsvätska (liqour) som skyddar mot stötar liknande det fostervatten ett foster flyter omkring i. Likvor bildas i strukturer (plexus choroideus) som finns i 3’e och 4’e ventrikelns väggar. Likvor saknar nästan helt celler och produceras konstant och byts ut med ca. 500 ml per dygn dvs. ca. 4ggr/dygn. ”Gammal” likvor passerar 4’e ventrikelns tak och ut till subarachnoidalrummet där den passerar ut i blodbanan via sk. arachnoidalvilliOm cirkulationen av likvor hindras på något sätt stiger trycket i ventriklarna eftersom det hela tiden bildas ny likvor. Detta fenomen kan man ibland se hos spädbarn ifall likvorflödet hämmas på något sätt så skallens storlek växer då skallbenen inte vuxit ihop (vattenskalle/hydrocephalus).