Ländrygg

Ländryggen (columna lumbale) består av 5 kotor. Dessa kotor är dom största i ryggraden. Det finns dom som har 6 ländkotor utan att detta är till några besvär. Till ryggen räknas också kotorna i korsbenet och svanskotorna (5 resp. 4 sammanväxta kotor).
Mellan kotorna finns sk. mellankotsdiskar (discus intervertebralis). Dessa består utav en gelatinartad massa som omslutes av ett fibrinnät. Alla dessa mellankotsdiskar utgör en fjärdedel av ryggradens längd ovan korsryggen.
I samband med att kotdiskarna med åldern förlorar sin spänst och höjd mellan kotorna blir man också kortare.

Sakralkotor bildar en ihopväxt benstruktur. Dock finns utgångshål för nervrötter till bla. benen utifrån denna skelettstruktur. Ischias och annan värkproblematik i benen utgår ofta från nerver som löper ut från länd- eller sakralryggen.
Spinalkanalen  i ländryggens första del är bred med en diameter på 1,5 cm.

Indikation

Ländryggen är den del av ryggen som oftast vållar mest besvär. Flertalet ryggproblem går över av sig själv.

Konventionell röntgen av ryggen är oftast förstavalet vid långvarig smärtproblematik med okänd orsak där vila, sjukgymnastik och smärtlindring inte hjälper kan som initial röntgenundersökning göras med konventionell teknik.

Diagnostik är ländryggen efter vid trauma görs idag med datortomografi (CT).

Patologi

Ryggskott (akut lumbago) har nästan kommit att bli en folksjukdom. Denna huggande smärta kommer oftast snabbt utan förvarning. Vad som utlöser denna akuta smärta är i mycket okänt. Ryggvärken gör den drabbade mer eller mindre handikappad där minsta rörelser utlöser svära smärta i ryggen. Detta ryggskott lättar oftast efterhand där smärtan vid rörelser brukar ha gått över på en vecka. Patienten är sedan helt återställd efter 2-3 veckor bara för att åter från klar himmel få ryggskott efter 5 månader, 1 år eller flera år utan någon bakomliggande orsak där att man endast vridit ytterst lite på kroppen.
Lumbago ischias är ryggskott där smärtan strålar ner i någondera ben och fot. Denna smärta uppkommer oftast av en utbuktande disk eller diskbråck (diskprolaps). Diskbråck ses mestadels inom ländryggen och mer sällan i halsryggen. Inom bröstryggen är diskbråck ett ovanligt fenomen. Diskbråcket ökar efter en retning av diskbråcket som ökar i storlek som då utövar ett tryck mot nervstrukturer. Denna retning
Diskprolapsen kan ske i olika riktningar ut från kotmellanrummet. 20-30% av alla diskbråck ger inga symtom då de buktar ut framåt eller sidledes.
Vid en bakre diskprolaps (1-2% av alla patienter med ryggsmärtor) sk. posteriolateral prolaps trycker den utbuktade disken mot spinalkanalens utgående nervrot och ger smärta till den kroppsdel som nervroten innerverar. De flesta diskbråck (90%) får ”självläka” utan åtgärd förutom uppmaning att inte utsätta sig för aktivitet som kan påverka diskbråcket.

Operation av diskbråck kan bli aktuellt om bråcksmärtan inte går tillbaka efter en längre tid eller av analgetika (smärtstillande medicin), patienten inte kan föra en stilla livsföring under en längre tid, återkommande skov av ryggsmärtor samt där patienten har neurologiska symtom i urinvägar samt tarm (cauda equinasyndrom).
Diskbråcket som utgör ett tryck mot en nervrot kan även behandlas med en sk. terapeutisk [rotblockad]¹Terapeutisk behandling av inflammationen kring nervroten med ett kortisonproparat. Detta preparat injiceras mot den aktuella nervroten. (bild) som göres med injektion av kortison/analgetika mot den aktuella nervroten i konventionell röntgengenomlysning.

Skador på diskarna ses inte med konventionell röntgen utan utreds bäst med magnetkamera (MR).

Kompressionsfraktur är den vanligaste skadan på kotkroppen (16%) genom trauma eller stor axial belastning som ger kompressionsskador på en eller flera kotorna. Denna skada kommer av att kotan trycks ihop vid framåtböjning (flexion) under högt axialt tryck som vid tunga lyft med krökt rygg. Skada på kotan ses då som en kilformad kota där den ihop tryckta (komprimerade) delen av kotkroppen är den främre kanten som tryckts ihop av den axiala kraften den utsatts för. Den bakre delen av kotkroppen är är hel utan påverkan på ryggmärgskanalen och räknas då som stabil.
Denna skada ses enkelt på en sidobild med konventionell röntgen.

Burstfraktur är även den en fraktur på kotkroppen som kommer av ett högt axialt tryck (5%) liksom kompressionsfrakturen. Vid denna skada är dock kotkroppen frakturerad genom båda ändplattorna med en sänkning av hela kotans höjd. Denna skada medför hög risk för att ett benfragment från kotkroppen trycks in mot ryggmärgskanalen. Denna fraktur är således instabil och måste utredas akut med datortomografi (CT).

En form av ”skelett-trötthet” är när någon bendel kring kotan spontant går sönder. Fraktur med avlösning av en liten del på spinalutskotten kan ses vid kraftig böjning (flexion) av ryggen. Skadan är stabil men kan vid oklarheter om utbredningen av frakturen utredas vidare med datortomografi (CT) så man inte missar en mer utbredd kotfraktur med benfragment.
[Spondolys] (bild) är en form av utmattningsfraktur när en sidan (unilateral) på kotbågen runt ryggmärgskanalen går sönder. Går bågen sönder på båda sidor (bilateral) med en framåtglidning av ovanförliggande kotkropp heter detta [spondylolistes] och händer i ca. 15% av fallen med spondylos.
Denna kotglidning sinsemellan behandlas initialt med sjukgymnastik samt ev. korsett men kan även stabiliseras med steloperation där de involverade kotkropparna fixeras till varandra antingen genom [metallstag] (bild) eller bentransplantat i kotdiskutrymmet eller en kombination av båda behandlingsmetoderna.

Diskdegeneration är en åldersprocess av kotdisken där den torkar ut och förlorar sin elasticitet. Denna degeneration av disken ser man företrädesvis i halsryggen samt ländryggens kotdiskar.

Tumörer i kotorna ses oftast relativt bra med en konventionell röntgen då dessa tumörer ofta har en destruerande effekt på kotkroppen.
Primära tumörer i ryggskelettet är mer ovanliga där de nästan helt dominerande formen av tumörer i ryggkotorna utgörs av [metastaser] vars primärtumörer oftast är bröstcancer, lungcancer och prostata cancer. Dessa metastaser kan oftast lätt diagnostiseras genom att benmärgen som är fettrik ersätts med malign celltillväxt.

Sarkom är en i grunden primär elakartad cancertyp som står för ca. 20% av alla bentumörer och finns i en stor mängd undertyper (ca. 50st). Gemensamt för alla sarkomtyper är att de har sin uppkomst i någon av kroppens stödjevävnad (ben, brosk, bindväv, muskler, mm.). Orsaken är okänd men man botar idag ca. 50% av alla fallen samt högre om ingen spridning hunnit ska. Hos barn utgör osteosarkom ca. 2,4% av alla tumörtyper där den absolut vanligaste cancertypen utgörs av leukemi (30%).
Man brukar delar in sarkom i 2 större grupper, mjukdels– samt skeletsarkom. I gruppen skelettsarkom finns undergrupper som Ewingsarkom, Chondosarkom och Osteosarkom. Sarkom graderas även efter cellstorlek, celldelning samt nekrosutveckling.

Maligna typer av blodcancer kan infiltrera ryggmärgen i kotorna så som myelom och lymfom. Lymfom kan missas med konventionell röntgenundersökning varför man bör komplettera med CT eller MR.

Benigna tumörerformer i kotorna kan vara hemangiom som utgörs av en lokal kärlmissbildning i en kotkropp. Detta hemangiom är oftast asymtomatisk²Ger oftast inga symtom. och upptäcks som ett bifynd vid röntgeundersökning av annan orsak. Dock kan hemangiomet växa till sig så det utgör en destruerande risk av kotkroppen eller genom sin tillväxt i storlek påverkar omkringliggande strukturer.

[Skolios] (bild) är en onormalt stor krökning av ryggraden i sidledes eller tillsammans med en rotation av kotpelaren. Skolios uppträder i två former som en funktionell som utgör en böjning i sidled samt en strukturell form med samtidig rotation av ryggen.
Flertalet skoliosryggar är idiopatiska dvs. utan känd orsak till krökningen.

Metod

Vid konventionell röntgen av ländryggen tages en frontal– och en sidobild liggande på röntgenbritsen.
Dessa kompletteras oftast med en [sidobild] (bild) på övergången mellan sista ländkotan L5 och första sakralkotan S-1 (benämnes ”L5-bild”).
Konventionell röntgen göres om patienten är rörlig och kan vrida sig till sidoläge på britsen utan smärtor.
Sidobilder med horisontell projektion är oftast dömt att misslyckas varför en datortomografi (CT) är att föredra då man även har högre indikation på skelettskada.

Vid oklara fynd med konventionell röntgenteknik går man vidare med [CT-] (bild) eller [MR-undersökning] (bild) över den aktuella skadenivån i ryggen.
Vid metastasutredningar göres ofta även en scintigrafi av skelettet med isotoper.

Anatomi och fysiologi

Ryggraden (kotpelaren) utgör den enda fasta förbindelsen mellan överkroppen och underkroppen. I sidoprojektion har ryggraden 3 böjar där halsryggen och ländryggen böjer framåt sk. lordos medan bröstryggen böjer sig bakåt i båda ändar sk. kyfos. Denna böjning av ryggraden medför att all belastning från övriga kroppens organ kommer rakt över benen vilket underlättar för ballansen.

Kotpelaren utgörs av sammanlagt ca. 24 ”äkta” kotor, 7 halskotor (columna vertebralis), 12 bröstkotor (columna thoracalis) samt 5 ländryggskotor (columna lumbalis). Sedan tillkommer korsryggen (sakralryggen) som består av 5 sammanväxta kotor och tills slut svanskotorna som inte innehåller några ryggnerver utan endast utgörs av 3-5 bendelar.

Det kan förekomma varianter med någon extra eller en kota för lite i kotpelaren. Översta (7) kotorna utgörs av mindre kotkroppar som sedan efterhand längre distalt i kotpelaren blir allt större då dom måste klara att bära en större vikt av kroppen. De 2 översta halskotorna är inte vanliga kotor utan den översta ”atlas” (C1) utgörs av endast en benbåge runt ryggmärgslanalen medan den andra ”axis” (C2) har en tapp (dens) riktat uppåt som sticker upp genom atlas-bågen. Tack vara denna konstruktion av de översta 2 kotkropparna kan huvudet vridas. Den enda halskotan som går att vrida är den översta som den gör runt denna bentapp (dens) medan böljning och vinkling av nacken sker i alla halskotorna.

Mellan vardera kotplatta ner till S3³Den sammanväxta sakralryggen har 4 par öppningar på vardera sida om mittåsen, som består av sammaväxta taggutskott, varav i de 3 översta hålen löper nerver ut. löper 31 par ryggmärgsnerver (nervus spinalis) ut från vardera sida om kotkroppens spinalutskott genom kothål (intervertebralhålen) ut till övriga kroppen. Första paret nerver (halsnerver) löper ut sidledes mellan skallbasen och atlas (C1) vilket medför att det finns 8 par halsnerver trots att det endast finns 7 halskotor. Nedersta nervflätorna från Th12 till S3 bildar länd-korsbensflätan (flexus lumbosacralis) som via långa nervbanor engagerar benen. Den berömda ischiasnerven utgår från S3 och löper ända ner till tårna.

Längs större delen av ryggraden (Th12-L1/L2) löper ryggmärgskanalen (spinalkanalen) som ligger väl skyddad (i normala fall) omhöljd av ryggkotornas delar.
Runt hjärnan och längs ryggmärgskanalen (subarachnoidalrummet) finns ca. 100-150ml ryggmärgsvätska⁴Likvor har samma densitet som hjärnan som flyter omkring i denna vätska. Det produceras ca. 500ml ny likvor per dygn vilket sker i en struktur som heter plexus choroideus som finns i hjärnans tredje och fjärde ventrikel.
Likvorvätskan saknar nästan helt celler och utgörs av vatten, klorider och en mycket liten del proteiner och glucos.
Om likvorcirkulationen hindras stiger trycket inuti hjärnan då likvorproduktionen fortgår hela tiden. Hos spädbarn förstoras skallen då skallens platta ben inte vuxit ihop än och kan därför vidgas (hydrocephalus/vattenskalle). Denna utvidgning av skallen går inte hos vuxna individer varför ett ökat tryck i hjärnan kan medföra svåra hjärnskador. (cerebrospinalvätska/likvor) som bla. kyler och skyddar hjärnan från stötar.

Ryggraden är mer eller mindre böjlig åt alla håll vilket möjliggörs genom de mjuka kotdiskar (intervertebraldiskar) som finns mellan varje kota längs hela ryggraden.
Kotdiskarna⁵Kärnan (nucleus puplosus) i disken innehåller mer vatten (77%) än dess ytterhölje runt om (70%). En normal belastning av ryggen under dagtid gör att diskarna förlorar (10-25%) vatten och blir något lägre i höjd. Detta vatten återtar diskarna under vila och återfår då sin normala höjd igen. En person kan således minska 1-2 cm i höjd under en aktiv arbetsdag pga. detta.
De kollagena trådarna i disken kan även tänjas ut vid sträckning resp. böjning med 30-60%. Disken kan formas som en kil som möjliggör dessa rörelser. Diskarna tål normalt ett oerhört högt tryck. Det krävs mycket kraft för att manuellt utanför kroppen trycka sönder dessa diskar (forskning av grisrygg som är snarlik människans).
Vid tunga lyft där ryggen böjs framåt sker en press av diskens massa bakåt mot kotans bakre ring däri ryggmärgen löper. Påfrestningarna är därför oftast stora på diskarnas hölje bakåt. (intervertebraldiskar) utgör även en stötdämpande effekt för såväl kotkropparna som kroppen vilket skyddar hjärna och organ från stötar vid gång, fall, hopp, mm.