Halsrygg

Halsryggen (columna cervikale) består av 7 halskotor. Skador på nackkotor och dess utskott är viktiga att upptäcka.
Statistiskt utgör skador i halsryggen en fjärdedel av alla ryggskador där upp till 10-25% förblir odiagnostiserade vid skadetillfället. En tredjedel av frakturer som diagnostiseras i halsryggen involverar en kotkropp varav ca. hälften i halskotorna 5-7.

Numera göres akuta undersökningar av ryggen uteslutande med datortomografi (CT) då trauma mot halsen oftast även innefattar trauma mot huvudet tex. vid trafikolycka, fall, mm. Dessa patienter kommer oftast liggande fixerad på speciell akutmadrass (traumatransfer) med halskrage för minska rörelser av nacken.
En CT-undersökning är en snabb metod och ger en mycket bra diagnostik av ryggskelettet samt de intrakraniella förhållanden efter trauma om huvudet inkluderas i undersökningen. Man kan då samtidigt även röntga andra kroppsdelar (thorax och buk, mm.) som kan misstänkas vara skadade (sk. multitrauma).

Indikation

Den viktigaste bedömningen vid misstänkt skada i halsryggen är om skadan kan bedömas som stabil eller instabil. Fraktur i halsryggen som initialt bedöms som stabil kan i ett senare tillfälle bli instabil.

Trubbigt våld mot halsregionen med symtom i form av värk, orörlighet (neurologiska bortfall), andningssvårigheter (slag mot strupen), sänkt medvetande, mm. föranleder alltid en akut radiologisk bilddiagnostik med CT.
Vid neurologiska bortfall där man med CT-undersökningen inte kunde påvisa någon defekt i halskotpelaren göres oftast en kompletterande diagnostik med magnetkamera (MR). MR är bra på att detekterar mjukdelsskador som kotligament, diskprolaps, intraspinala blödningar, mm. Vid enbart minsta misstanke på ligamentskador eller ryggmärgsskada ska MR alltid ingå i den akuta utredningen.

Konventionell röntgen av nacken, i inledande utredning, kan göras selektivt vid mindre röntgenenheter som saknar möjligheter till CT för att därefter vid behov remitteras till en större röntgenklinik med mer utredningsmöjligheter med CT, MR, mm.
Den konventionella metoden används numer enbart vid fortsatta utredningar av instabilitet i halsryggen vid rörelser (provokationsröntgen), utredning av reumatisk sjukdom i nacken samt degenerativa¹Skador som beror på förslitning eller rent åldersrelaterade ”normala” förändringar. förändringar i kotdiskar.

Patologi

Flertalet frakturer i halsryggen kan på förhand avgöra typ-frakturen beroende på vilken sorts trauma personen råkat ut för. Olika typer av flexions-, extensions- samt axialt²När halsryggen utsätts för en kraft som kommer rakt ovanifrån och trycker ihop kotpelaren. Vid tex. slag mot huvudet, fall från höjd där personen landar på fötterna som ger sk. gravitationstrauma (påverkar även inre organ). våld ger ofta specifika typer av frakturer.
Vanligaste lokalisationen för kotfraktur i halsryggen är C1-C2 (10-12%) samt C5-C7 (ca. 50%).

En typ av fraktur vid axialt våld mot halsryggen är vid dykning på grunt vatten där huvudet stöter emot botten eller en sten. Vid denna kraftiga smäll kan ligamenten kring kotkroppen brista samt en del av kotkroppen går av. Vid dessa skador ser man ofta att bakre delen av kotkroppen skjuts in mot ryggmärgskanalen. Dessa skador är behäftad med en hög risk (50%) för neurologiska bortfall från resten av kroppen. I 90% av dessa skador fås bestående neurologiska symtom av något slag.

En densfraktur (C2) kan komma av såväl kraftig böjning framåt (flexion) som bakåt (extension) av nacken.
Fraktur på [dens] (bild) kan vara ett livshotande tillstånd där ryggmärgskanalen kan komma att klämmas åt som medför svåra neurologiska skador.

Densfrakturerna delas in i 3 typer där typ 1 innebär en avlossning (avlusionsfraktur) av toppen på dens. Fraktur typ 2 innebär att brottet sitter i basen på denstappen medan vid typ 3 involverar frakturen även kotkroppen (C2). Alla densfrakturer bör bedömas som instabila men där typ 1 utgör en högre risk för påverkan av ryggmärgen.
Patienten med densfraktur kan inledningsvis ha enbart lindriga symtom varför denna skada ibland inte upptäcks förrän patienten efter någon vecka efter skadetillfället uppsöker sjukvården med kvarstående nacksmärta.

Frakturer i någondera halsryggkota ligger oftast i horisontell riktning genom kotkroppen och ska bedömas som instabil³Instabil fraktur utgöres av sådana typ att det finns risk för påverkan av ryggmärsskada med de neurologiska skador detta kan medföra. tills motsatsen bevisats. Vid röntgen av en halsryggen med konventionell teknik där kotkropparna ligger i en rak linje bedöms en skada i halsryggen som stabil.
Taggutskotten baktill på kotorna kan fraktureras vid kraftiga böjningar av huvudet.

Vid våld mot nacken kan man trots allt känna sig relativt besvärsfri och nacken kännas stabil den första veckan efter det inträffade olyckstillbudet där muskler håller huvud och nacke i stabilt läge med varandra. Dock kan man därefter ibland få en glidning (subluxation) av två intilliggande kotor gentemot varandra vid flexionsvåld⁴När nacken snabbt böjs  kraftigt framåt. med bakre ligamentskador (ligamentruptur). Detta gör att ryggmärgskanalen kan bli allvarligt klämd med neurologiska skador som följd.
Det är därför viktigt med kontrollröntgen av nacken efter ca. 10 dagar då omgivande muskulatur slappnat av. Provokation av halsryggen med halsryggen i [flexion] (bild) samt [extension] kan visa en tidigare dold subluxation vilket kan göras tidigast efter ca. 2 veckor när nackens muskelförsvar lättat.

Vid kraftig flexionsvåld kan en kota få en enkel kilfraktur efter den kompression som då sker av kotkroppen. Denna fraktur räknas som stabil såvida den inte består av flertalet benfragment som kan riskera pressas in i ryggmärkskanalen vilket då gör den instabil.

Extensionsskador uppstår av en kraftigt bakåtböjning av nacken. Detta kan medföra att ligamentet som löper framför kotkropprarna (ligamentum longitudinale anterior) går av då den sträcks ut kraftigt och medför en vidgning av främre delen av utrymmet mellan kotorna där kotdisken ligger. Denna felställning ger oftas upphov till en ryggmärgskompression och därvid åtföljande neurologiska bortfall (pares) nedom skadan. I samband med ligamentskadan uppstår ett hematom framför kotkropparna. Skadan är högst instabil vid rörelser av nacken bakåt.

Vid axialt våld mot kotpelaren kan frakturen utgöras av sk. sprängfraktur där kotkroppen delats i flertalet benfragment. Vid dessa skador är risken stor att någondera benfragment pressas bakåt mot ryggmärgskanalen med stor risk för neurologiska skador.
Sprängfraktur av atlasbågen (C1) kallas Jefferson-fraktur. Denna skada räknas som instabil då även ligamentet (ligamentum tfansversum) som stabilisera bågen oftast är rupturerad.

Intervertebralledsluxation är då de normalt kraftigt förankrade av ligament lederna mellan två kotornas sidoutskott luxerar. Detta sker oftast i samband med kraftigare våld då man får en glidning mellan två kotkroppar där utskotten fastnar i varandra likt omlottställning. Denna skada är ofta förenlig med delvis eller hel avsaknad av känsel och rörelseförmåga (pares) nedom skadeområdet i nacken.

”Whip-lash” (pisksnärtskada) uppkommer av att nacken utsätts för en hastigt rörelse och ändrar läge till annan ytterlighet tex. vid tvärstopp/krock/idrott då huvudet far hastigt framåt eller bakåt. Vid lindrigare trauma med värk, stelhet, stickningar i armar och händer, yrsel, mm. ska man uppsöka sin vårdcentral för en bedömning.
Läkare på vårdcentral bedömer då om halsryggen behöver röntgas initialt eller du kan ha egenvård hemma.

Block-kota⁵Block-kota i halsryggen kallas Klippel-Feil syndrom efter de franska neurologerna Maurice Klippel och André Feil (1912). Denna sammanväxt av två halskotor drabbar oftast kota 2 och 3 i halsryggen som får till följd att det är svårt att vrida på huvudet.
Kotsammanväxten kan även medföra ett tryck på närliggande  ryggnerver som då ger neurologiska symtom. Då nerbanorna kan bli ihoptryckta (spinalnervskompression) kan andra anomalier uppträda så som Chiari (nedhäng av lillhjärnan i skallbasens hål), delad ryggmärg (diastematomyeli) eller ökad mängd vätska i ryggmärgskanalen (syringomyeli).

Ett utmärkande drag hos personer med denna anomali är en kort (brevicollis) och bred hals med ett lågt sittande bakre hårfäste.
Orsaken otydlig men det är i tidigare delen i forterutvecklingen (v. 3-7) denna kotmissbildning skapas. Det finns även viss ärftlighet för denna anomali.
Man upptäcker ofta denna anomali genom att barnet inte kan vrida på nacken. är anomali och utgörs av två sammanväxta kotkroppar som då saknar det normala utrymmet för kotdisken.  Sammanväxtningen kan vara komplett eller partiell.
Block-kota i övergången bröst-ländrygg kan medföra en vinkling av den övre block-kotan som då medför en skoliotisk ryggvinkel i denna nivån.

Andra skador och sjukdomar man kan få inom halsryggen är reumatoid artrit, spondolys och kotglidning.
Återkommande symtom på smärta i axlar och armar kan bero på sjukliga tillstånd inom halsryggraden.

Reumatoid artrit (RA) är nästan alltid lokaliserad till halsryggen kring dens samt i dess facettleder och andra småleder kring halskotan. Bröst- och ländrygg drabbas mer sällan av RA. Hälften av alla personer med RA får detta i halsryggen. En irritation av en led kan leda till inflammation i ledkapseln som genom påverkan av synovian (ledhinnan) ökar bildning av fibrösbindväv och granulationsvävnad som vars sk. pannusbildning⁶Förtjockning av ledhinnan (synovian). Behandlas med kortikosteroider som till viss del bromsar tillväxten av pannus. då kan utgöra ett tryck bak mot ryggmärgen.
Facettleds artrit kan vara svårdiagnostiserad med konventionell röntgen där en destruktion av facettledsspalterna bäst åskådliggöres med magnetkamera.

Spondolys⁷En oftast degenerativ (oftast åldersrelaterad) sjukdomsprocess i leder som inte beror på inflammation. Tillståndet karakteriseras av bildandet av osteofyter. när en grupp degenerativa förändringar⁸Nedbrutning och försämring som mestadels beror på åldersrelaterade faktorer. i kotorna leder eller i mellankotsdisken. Dessa åldersförändringar ger benpålagringar (osteofyter), diskdestruktion som diskbråck, mm. Tidigare trauma kan ge ökad risk för spondylos flera år senare.
Symtomen är ofta långvarig smärta i nacken och nervsmärtor som strålar ut i armarna.

Vid kotglidning (Spondylolisthes) utan trauma ändrar en kota läge i förhållande till det normala läget mot intilliggande kota. Denna glidning av kotan beror ofta på degenerativa detsruktioner av kotdisk och facettleder. I dom flesta fallen är det kotan ovanför den sjuka kotdisken som glider framåt.

Primära tumörer i halskotorna (extradurala tumörer) är mer ovanligt utan utgörs då mestadels av metastaser.⁹Primärtumör som är lokaliserad någon annan stans i kroppen men som sprider maligna celler till annan plats i kroppen som etablerar sig där.. Metastaser i kotkroppar har ofta sin ursprung (primärtumör) från bröstcancer, prostatacancer och lungcancer.
Primärtumörer inom halsryggen finner man oftast inom ryggmärgskanalens strukturer som intramedullär tumör och intradural extramedullär tumör. Tumörer inom ryggmärgen är ovanliga men finns i olika tumörtyper som meningeom¹⁰Meningeom är den vanligaste typen av tumörer intrakraniellt. Denna är en långsamt växande tumör som utgår från hjärnans eller ryggmärgens hinna. Den kan växa sig stor innan den ger ifrån sig symtom så som huvudvärk, epilepsi, utgöra avflödeshinder för likvor eller ge andra neurologiska symtom. Meningeom är en benign tumörtyp men kan omvandlas till sarkom. och neurinom¹¹Tumör som har fäste på nervbanor (dorsalnervroten) som utgår från spinalkanalen. Denna tumörtyp kan finnas längs hela spinalkanalen och kan hittas i alla åldrar och kön. (schwannom).

Annan degenerativ förändring i halsryggen är en försämring av mellankotsdisken (diskdegeneration). Denna åldersrelaterade nedbrytning av disken visar sig på röntgen som ett tunt mellanrum mellan kotkropparna (intervertebralrummet) med ökad sklerosering av ändplattorna på kotorna. Man kan även ofta se luft i diskutrymmet på röntgenbilden. Dessa förändringar ser man företrädesvis i den distala delar av halsryggen.
Diskprolaps som  orsakas av ett ökat tryck mot kotdisken förekommer främst längre distalt i ryggen efter trauma. Vid diskprolaps är risken stor för samtidig kotkompression pga. våldet mot kotkroppen.

Metod

En utredning med konventionell röntgenundersökning av nacken, vid icke akuta skador, gör man vanligtvis sittande.
Vid röntgen av nacken tages en frontal– och en sidobild av hela nacken (C1-Th1). Framför allt C7 kan vara svår att få med på en sidobild då axelpartiet skymmer.

Vid artrosfrågeställning komplettera bilderna med nacken något lätt vriden åt vardera hållet. Detta för att få kothålen (foramen intervertebrale) där de transversella nerverna löper ut bra avbildade.
För att utvärdera en RA i halsryggen krävs oftast även en funktionell röntgen där nacken böjs framåt resp. bakåt vid sidobildstagning. Vid RA i atlas/dens leden ses ett ökat avstånd här vid framåtböjning av nacken vilket oftast inte ses vid normal hållning eller bakåtböjning av nacken.

Vid tillfällen då patienten kommer för kontrollundersökning av tidigare skada på dens tar man 2 speciella bilder över bara dens. En [frontal] (bild) där patienten gapar stort så man inte får med tänderna på bilden som annars skymmer dens helt samt en sidobild centrerad över dens.

Röntgen av halsryggen kan göras stående, sittande eller liggande beroende på patientens förutsättningar för att medverka vid undersökningen.

Anatomi och fysiologi

[Ryggraden] (kotpelaren) utgör den enda fasta förbindelsen mellan överkroppen och underkroppen. I sidoprojektion har ryggraden 3 böjar där halsryggen och ländryggen böjer framåt sk. lordos medan bröstryggen böjer sig bakåt i båda ändar sk. kyfos. Denna böjning av ryggraden medför att all belastning från övriga kroppens organ kommer rakt över benen vilket underlättar för ballansen. Vid födseln är spädbarnets ryggrad helt konvex (buktning bakåt) för att sedan få sina olika böjningar (kyfos, lordos, kyfos) när barnet börjar gå upprätt.
Kotpelaren utgörs av sammanlagt ca. 24 ”äkta” kotor, 7 halskotor (columna vertebralis), 12 bröstkotor (columna thoracalis) samt 5 ländryggskotor (columna lumbalis). Sedan tillkommer korsryggen (sakralryggen) som består av 5 sammanväxta kotor och tills slut svanskotorna som inte innehåller några ryggnerver utan endast utgörs av 3-5 bendelar.

Det kan förekomma varianter med någon extra eller en kota för lite i kotpelaren. Översta (7) kotorna utgörs av mindre kotkroppar som sedan efterhand längre distalt i kotpelaren blir allt större då dom måste klara att bära en större vikt av kroppen.
De 2 översta halskotorna är inte vanliga kotor utan den översta ”atlas” (C1) utgörs av endast en benbåge runt ryggmärgslanalen medan den andra ”axis” (C2) har en tapp (dens) riktat uppåt som sticker upp genom atlas-bågen. Tack vara denna konstruktion av de översta 2 kotkropparna kan huvudet vridas. Den enda halskotan som går att vrida är den översta som den gör runt denna bentapp (dens) som sitter på halskota 2 (axis) medan böjning och vinkling av nacken sker i alla halskotorna.