Om röntgen av skelett

Skelettundersökningarna med röntgen är i de flesta fall dock enkla och okomplicerade att genomföra. Dessa genomföres i regel snabbt och smärtfritt. Men det kan också vara de undersökningar som är de mest smärtsamma för patienterna.
Skelettet benämns ofta som rörelseorganen. Hälften av alla röntgenundersökningar på en röntgenavdelning utgörs av röntgen av skelettet.

Varför röntga skelettet

I stort all misstanke om skelettskada, sjukdomar i skelettet, luxationer, mm. inleds med en konventionell röntgenundersökning innan vidare utredningar.
Vanligaste indikationerna för röntgen av skelettet är trauma eller degenerativa¹Degenerativa åkomma beror oftast på organens åldrande och försämring av den normala funktionen. Dvs. ålderssjukdom där celler och vävnadsfunktionen blir sämre. sjukdomar.

Den konventionella röntgenbilden avbildar skelett med hög upplösning där olika täthet i benet samt främmande föremål i kroppen inte påverkar röntgenbilden mer än att vid stora objekt kan dessa skymma en ev. skada. Datortomofrafi (CT) och magnetkamera (MR) ger en otrolig bra diagnostik av de flesta organ men finns det metall i området som ska undersökas minskar detta metall möjligheten till diagnostik då ger stora störningar i bilden.

Vid oklar diagnostik av skada i skelettet efter en konventionell röntgen går man vidare med CT om så anses behövas. Flertalet mindre skador där man inte ser någon direkt skelettskada eller annan orsak till smärtan får bero och läka ut av sig själv utan vidare utredning. Har patienten fortfarande sådan värk efter att en ev. läkning anses klar så att det påverkar livsföringen för patienten kan en vidare utredning initieras med CT, MR eller scintigrafi²Undersökning med mätning av radioaktiva isotoper (99mTc-MDP) som injicerats i blodet. Dessa isotoper söker sig till områden med stor cellaktivitet vid tex. ny benbildning som ses efter skada eller annan reaktion i benmassan som vid maligna skelett tumörer. . Vid malignitetsutredningar kan en undersökning kombinerat med scintigrafi med datortomografibilder sk. SPECT (singen photon emission computed tomography) vara aktuell.

Flertalet skelett tumörer ses som bifynd vid röntgen av annan orsak. Vanlig konventionell röntgen upptäcker oftast enkelt bendestruktioner i de långa rörbenen medan de syns sämre i mer komplexa skelettstrukturer som ryggraden, skallen, mm.
Vid frakturer som uppstår utan förklaring, så som efter trauma, kan misstänkas bero på patologisk destruktion av skelett på platsen för frakturen.

Det finns vissa skelettskador som anses indikerar för en absolut diagnostik vid skadetillfället för att vid behov ge behandling som påverka läkningen med gips, bandagegring, operation, etc. Dessa skelettskada kan vara fraktur i båtbenet³Har patienten kliniska symtom som starkt misstänkts för fraktur bör patienten genomgå annan radiologisk bilddiagnostik för att helt klargöra diagnosen. Skafoideumfrakturer som inte ligger rätt eller är instabila kan ge en långsam läkning vilket ökar risken för sk. pseudoartros.
Odisloserad fraktur läker bra med ca. 6 veckors gips. Skafoideumfrakturer läker utan den vanliga kallusbildningen som ses vid rörbensfrakturer. (skafoideum), impressionsfraktur⁴Impression betyder en komprimering av skelettfrakturen som medför en viss stabilisering av omgivande skelett kring den genomgågna frakturen. Dessa frakturer kan vara svåra att se med konventionell röntgenbild då benet rent visuellt på röntgenbilden ser helt ut.
Går patienten omkring, framför allt med impressionsfraktur i höftledshalsen kan skadan förvärras då patienten går omkring med en värkande skada som på röntgen friats från fraktur och inte behandlas. Annan vanlig lokalisation för impressionsfrakturer är i axeln samt knäleden. i höftleden eller bäckenbenet, fysfrakturer⁵Barns långa skelettdelar (rörbenen) växer i ändarna där det finns tillväxtzoner sk. epifyser. Gränsen mellan fast ben och växande benände (epifysen) utgörs av en fog (fys) som sluter sig helt när barnet slutat växa.
Genom denna fysfog går blodkärl som förser den växande epifysens ben med blod. Vid skelettskador på barn i detta område kan fysfogen ta skada eller glida åt sidan (epifyseolys) vilket medför en ökad risk för felväxt av epifysen.
Fysskador på barn delas i olika klasser sk. Salter och Harris vilka klassificeras efter omfattningen på skadan och förväntad läkning. på växande barn, patologiska frakturer⁶Frakturer som uppstår spontant utan föregående trauma som beror på en försvagning av slelettet pga, osteoporos, infektioner, tumör/metastaser, strålning, mm. , mm. Vid utebliven korrigering eller behandling av dessa skelettskador finns en större risk för att ge bestående men i form av felläkning.

Frakturtyper

Fraktur betyder ”kontinuitetsavbrott” i ben eller brosk (mjukdelstrauma) där ett söndrigt brosksegment⁷Brosk är mer känslig för skada då brosk saknar nerver och blodförsörjning som är förutsättning för läkning. Då brosket inte har blodförsörjning kan olika celler inte vandra in i brosket och påbörja en reparation och förnyelse av brosk. kan utgöra ett större bekymmer för optimal läkning än vad själva benbrottet utgör.
Frakturer delas in i öppna resp. slutna frakturer. Med öppen fraktur sticker bendelar ut genom huden medan sluten fraktur är en fraktur med hel hud. Den öppna frakturen utgör ofta en större risk för infektioner då såret vid bengenombrottet i huden blivit kontaminerat (smuts, grus, mm.) vid skadetillfället.

Frakturer i rörben (diafysfrakturer) delas in om den är komplett (frakturen går helt igenom skelettstrukturen) eller inkomplett (frakturen finns enbart på bendelens ena sida).
En komplett fraktur kan ha två fragment på vardera sida om skelettet dvs där sprickan bryter igenom den kompakta benhinnan (periostiet).

• Green-stick fraktur (infraktionsfraktur) är en vanligt förekommande skada av underarmsbenet på barn (inkomplett) där benet böjs så det uppstår en sprick i benet på en sida.
• Komminutfraktur betyder att det förutom sprickan igenom bendelen med 2 fragment även finns ytterligare mindre avlösta benfragment i anslutning till brottsytan i benhinnan.
• Vid kompressionsfraktur pressas eller kilas de båda benändarna i själva frakturen ihop. Denna frakturtyp förekommer mestadels i ryggens kotkroppar vid benskada. Detta kan liknas vid impressionsfrakturen i höftleden.
• Avulsionsfraktur betyder att ett mindre benfäste för ligament eller sena rivits loss efter ett högt drag i ligamentet eller senan.
• Stressfarktur (insufficiensfraktur) utgör ingen egentlig fraktur med något fragment i benhinnan. Stressfrakturer är spricka så liten att den inte syns på en röntgenbild där den enda synliga defekten på bilden ev. är en periosteal förtjockning⁸Periostet är den hårda hinna som omger/bekläder ett ben runt om. samt kliniska symtom (värk). Stressfraktur kallas även marschfraktur då symtomen uppkommer vid fysisk aktivitet och försvinner efter några dagars vila. Vid scintigrafi ses ett ökat upptagningsområde av isotoper vid området för stressfrakturen.

Det finns dock andra differentialdiagnoser⁹Liknande symtom men avser olika sjukdomar. som också ger en kortikal förtjockning så som osteomyelit, benigna tumörer, venös insufficiens, maligna tumörer, mm. som liknar varandra på röntgenbilden.

De frakturer som anses allvarligast rör skador i ryggraden där resultatet kan bli svåra neurologiska skador beroende på vilken nivå i ryggen skadan sitter.
Frakturer i ryggen förekommer vid många typer av skador och skadetillfällen. Statistiskt räknar man med att ca. hälften av alla ryggskador beror på trafikolyckor, en fjärdedel beror på fall och i ca. 10% av fallen uppkommer skadan i samband med utövandet av någon idrott.
Viktigaste diagnosen av ryggskada är att utröna om skadan är stabil eller instabil. Vid instabil fraktur av ryggkotorna finns en möjlighet till att förvärra skadan vid rörelser som då kan påverka ryggmärgen eller nervrötter.

Metod

En mycket viktig kunskap hos radiologen som bedömer bilderna är den om anatomiska avstånd och vinklar i olika skelettstrukturer för att kunna avgöra anatomiska avvikelser, missbildningar och skelettskador med felställningar [1] [2] (bilder). Framför allt är denna kunskap viktig för att bedöma skillnader mellan normal och patologisk anatomi hos barn. Under barnets utveckling ändrar sig skelettets anatomin rejält vilket radiologen måste kunna ta hänsyn till. Vid rotationsfelställning efter fraktur i tex. fingrarna kan en felaktig läkning leda till att fingrarna inte pekar rätt vid knuten hand¹⁰När fingrarna hålles knuten mot handflatan ska alla fingrar normalt peka mot båtbenet (skfoideum). Vid rotationsfelställning efter en fraktur pekar detta/dessa fingrar mot annat håll eller ligger över resterande fingrar vid knuten hand.. Det är även viktigt att tex. höftledsfrakturer läks utan större rotationsfelställning.
Felställning av skelettet efter en fraktur måste bedömas för en adekvat behandling för att inte få en felaktig läkning¹¹En läkt fraktur med felställning kan opereras (korrektionsosteotomi) i efterhand för korrigering av felställningen. som påverkar framtida funktion¹²Forskning visar att även små felställningar kan ha stor påverkan för möjlighet till arbete, aktivitet, mm. Framför allt utgör fraktur i handleden med läkt felställning med nedsatt rörlighet i handleden stora problem med vardagslivet och ev. smärta. av den nu skadade skelettdelen. Underarmens båda ben bryts ofta där en korrigering av felställning är vanlig genom att dra frakturändarna tillrätta för att sedan [gipsa] i detta läge. Benbrottet kontrollröntgas efter korrigering och gipsning innan det lämnas ifred för att läka.

Vid en standardundersökning tar man dels en sk. frontal bild [1] [2] [3] (bilder). Detta är en bild rakt framifrån/mot en kroppsdel. Dessutom behöver man nästan alltid komplettera med en sidobild [1] [2] [3] (bilder) för att inkludera eller utesluta en skelettskada som inte syns från en projektion samt en ev. vinkelfelställning. Det behövs två bildprojektioner från olika vinklar för  att kunna avgöra hur två frakturändar ligger emot varandra. Sidobilden tar man i 90 graders vinkel emot den tidigare frontalbilden.

Här kan man då komma att behöva ändra läget något på den skadade kroppsdelen för att få till projektioner från dessa två vinklar. Dessa rörelser på patienten kan vara mycket smärtsamma då patienten helst av allt vill ligga helt stilla i ett visst läge för att det inte ska göra ont.

Vid en axial bild röntgar man ”vinkelrätt mot en längsaxel”. Dvs. vilden tas i riktning längs en benstruktur. Skelettdelar som kan bli aktuell för en axial bild är höftled, [knäskålen] (bild), [hälbenet] (bild) och axelleden. Vid efterkontroll av befintlig [höftprotes] (bild) tar man även en axial bild som då överensstämmer med den bild man tog vid skadetillfället.

En röntgensjuksköterska genomför dessa typer av undersökningar. Vid andra moment inblandade, tex. kontrastmedel i led, genomför en röntgenläkare undersökningen.

Förberedelser

Vid skelettundersökningar krävs normalt inga förberedelser.
Patienter med smärtor som beror på skelettskada bör däremot smärtlindras innan röntgenundersökningen påbörjas med risk för svår smärta vid manipulation av den troliga skadade kroppsdelen.

Anatomi och fysiologi

En beskrivning av skelettets anatomi upptar normalt stora voluminösa böcker och är en diger läsning där även dessa tjocka böcker delas upp i olika skelettsegment för att göra det någorlunda överskådligt. För anatomin se länk nederst på sidan.

Skelettets funktion är att stödja upp människokroppen, skydda ömtåliga inre organ samt utgöra en kraft (hävstång) för musklerna. Skelettet byggs om samt ändras ständigt och modelleras efter hand vid ökad storlek och tillväxt.
En vuxen människa har mellan 200-210 olika bendelar beroende på hur dessa räknas. Ska bäckenet räknas som en eller tre¹³2st bäckenhalvor är sammanfogade med sakralryggen (sakrum) baktill samt blygdbensfogen (symfysen) framtill. olika bendelar liksom vissa människor har ett extra par resp. saknar ett revbenspar, det kan finnas fem eller sex ländkotor, mm. Små bebisar kan ha 300 skelettdelar där sedan många växer ihop till större bensegment under uppväxten.

Skelettet kan grovt delas in i olika typer av ben utifrån dess form i långa rörben¹⁴Armarna och benens långa rörben och revbenen., korta rörben¹⁵Dessa utgörs av fingrar, mellanhand, tår och mellanfotens ben, nyckelben och underkäke., platta ben¹⁶Är hjässans ben (skalle), bröstbenet, skulderbled och bäckenets benskovlar., sammansatta ben¹⁷Bäckenben samt ryggkotor. samt småben¹⁸Hit räknas handlovens ben, vristens ben samt de mycket små hörselbenen..
Rörbenen delas in i skaft (corpus) och benändar. Under barnets tillväxtår

Ben består av kollagen (protein) samt mineralerna kalcium och fosfor. Skelettet är en levande organism försörjs med blod samt känner av påverkan genom nerver. Ben har en funktion som reparerar skador genom nybildning av ben vilket en mängd olika celler i benvävnaden sköter om. Osteoblaster¹⁹Osteoblaster styr hur mycket nytt ben som ska bildas genom att reglera hur stor mängd osteklaster som ska bildas. är en benbildande cell som tillverka nytt ben med hjälp av kollagent protein, osteocyterna²⁰Osteocyterna bildas av osteoblaster under processen med bennybildning. Osteocyter tros känna av hur stor belsatning på benet som finns i ett område och överför detta till osteoblasterna som då bildar ben i ormrådet. transporterar näring till samt transportera bort slaggproduktre mellan blodet och benvävnaden samt osteoclaster ²¹Osteoklaster (bildas av prekursoceller som har sin ursprung i stamcellerna) är jätteceller med flertalet inre kärnor i cellen och finns bara vid benytorna (periostet) vars uppgift är att bryta ner gammalt ben och släpper ut mineralämnen till blodbanan (benresorberande).
Osteoklaster tillhör gruppen leukocyter och är de enda cellerna i kroppen som kan bryta ner ben. Efter att osteoklaster brutit ner en viss mängd benvävnad kommer osteblasterna och bildar nytt ben.. Denna ständigt höga aktivitet med nybildande av skelett i olika bendelar åskådliggöres bra vid scintigrafi av hela skelettet.

Rörbenens benuppbyggnaden består av en [porös] (bild) inre kärna som innehåller benmärgen (medulla/spongiosa) som innesluts i ett yttre lager av ett kompakt lager ben (kortikalis) som ger benet dess styrka och hållfasthet samt ett yttre tunt lager benskikt sk. benhinnan (periostiet). De platta benen består även de av en inre märg (diploe/spongiosa) som skyddas av ett yttre och ett inre lager kompakt ben (lamina externa resp. lamina interna). Utsidan av de platta benens kompakta ben bekläds även de av en benhinna (periost).

Spongiosans struktur kan liknas vid en tvättsvamp med små rör som avgränsas sinsemellan av mycket tunna benväggar. I dessa hålrum finns benmärgen.
Benmärgen finns som röd- resp. gul benmärg. Det är i den röda benmärgen (medulla ossium rubra) som blodkroppar bildas och återfinns främst i rörbenens ändar, revben samt de platta benen (bäckenskovlarna, bröstbenet och hjässans platta ben).
Varje dygn tillverkas ca. 1300 miljarder nya röda- resp. vitablodkroppar i den röda benmärgen.
Den gula benmärgen bildar inget blod och utgörs i en stor del av fett och finns framför allt i rörbenens mittpartier och handens och fotens ben.

Delen där två skelettdelars ändar kan röra sig tillsammans kallas ledspringa. Leden är ett vätskefyllt utrymme som omsluts av en tät ledkapsell (ledhåla). Ledytorna bekläds av glatt och oelastiskt hyalint ledbrosk.
Alla leder hålls ihop med ligament²²Ligament utgörs av en långtrådig bindväv som håller samman skelettdelarna i en led. Ligamenten har namn efter sitt läge eller den led de håller ihop. eller ledband som då finns utanför eller inuti ledkapseln. Rörligheten i en led begränsas av ledligamentets längd.
Det finns olika typer av leder cylinder-, kul-, gångjärns-, plan-, rotations-, sadel-, skruv-, vinkel- samt vridled.

Läs mer

• [Om strålning i vården ] (Strålsäkerhetsmyndigheten)

Uppdateras…